中成药是按照固定中医处方制成一定剂型的商品制剂,有蜜丸、水丸、冲剂、粉片、片剂、水剂、糖浆、药膏、口服液等多种剂型。其特点,方便携带,可以及时服用,没煎煮的麻烦,应用恰当可以达到疗效可靠、价格低廉、毒副作用小等特点,千百年来一直深受广大患者的欢迎。但是若对中成药的药性及中医治则理论一知半解,往往使用不当,治疗欠效,甚至加重病情,贻误治疗时机。 中成药常用剂型 剂型是指药物制剂的形态。目前常见中药剂型有40多种,既有汤、丸、散、膏、丹、酒、胶、露等传统剂型,又有片剂、冲剂、针剂、胶囊剂、气雾剂等现代剂型。常用的十种中药剂型及特点如下。(1)汤剂:是中药应用最常见的一种剂型。其优点是可以根据病情变化灵活加减,以达到个体化优效治疗。汤剂多为复方,一般君臣佐使明确,制备简单,吸收较快。但容积较大,多苦味,不便于出差旅游随身携带,保存对环境有需求,否则容易变质。将一贴中药加水煎煮取汁,反复2~3次,并将各次所得滤液混合均匀,分2~3次服。其特点是处方加减方便灵活,口服易吸收且奏效快。但汤剂存在煎煮麻烦,不易保存等不足之处。 (2)丸剂:俗称丸药,为古老的剂型之一。系药材细粉加粘合剂或药材提取物与赋形剂制成的圆球状剂型。由于它具有服用、携带方便,借助包衣掩盖药物的不良气味以及作用缓和、持久等特点,因而常用于慢性病的治疗及调和气血。根据粘合剂种类的不同而分为水丸、蜜丸、糊丸、蜡丸、浓缩丸等5种。水丸价格低廉,但放置后往往变硬,在体内难以及时发挥药效。蜜丸多用于慢性病或衰弱患者,但贮存日久易生虫霉败。蜡丸服用时应加热使之熔化后温服。浓缩丸体积小,含药量大,便于服用,但因其崩解度有时不符合要求而影响疗效。(3)冲剂:呈颗粒状,临用时加温开水冲,系指药材细粉或提取物等制成的干燥颗粒状制剂,是汤剂、糖浆剂和浸膏剂的发展,服用方便,味道好,最适合慢性病患者及儿童,是汤剂的新发展,既保持了汤剂药效发挥快的特色,又克服了汤剂体积大,容易腐败变质的缺点。再则加入多量糖粉,具有糖浆剂的特点,对小儿尤为适宜。如感冒冲剂、止咳冲剂等。 (4)散剂:俗称药粉。系将一种或多种药物粉碎均匀混合而制成的干燥粉未状剂型,是最古老的剂型之一。既可内服又可外用,如锡类散,内服可治结肠溃疡,外用吹喉可治口腔粘膜溃疡、咽喉溃烂等。此外还有活血止痛的七厘散;利水通淋的五苓散;吹鼻取嚏的治中风窍闭的通关散等。散剂加工简便、使用方便、吸收迅速,缺点是芳香性成分容易挥发而影响疗效。有的刺激性较大,而且容易吸湿变质,需要密闭贮存。 (5)膏剂:又称煎膏剂。分为内服和外用两种膏剂。内服膏剂是将药物用水煎煮,去渣取汁,浓缩后加入炼蜜或糖制成的稠厚半流体状的剂型。其特点是质稠味带甘甜,药性平和,便于服用和吸啤,奏效快。外用膏剂,多为膏药,用植物抽提取药物中有啤成分,加红丹炼制而成,通过外贴治疗疥癣疮疡或风湿痛等疾病。 (6)酒剂:是用黄酒(乙醇含量约15%)或白酒(乙醇含量约50%~60%)为溶媒,将中药浸出的一种剂型。有时还加入蔗糖或蜂蜜来矫味。制作简单,久贮不坏,内外服用均可。常用的有追风活络酒等,以及适于作补益饮料的参茸酒、人参药酒、史国公酒等。其特点是用量少、吸收好、奏效快。但只适用于寒性、虚性疾患,不会饮酒及不宜饮酒者慎用或禁用。 (7)片剂:是目前临床应用比较广泛的一种剂型。根据药粉与浓缩浸膏的比例制成生药片、浸膏片、半浸膏片等。片剂具有体积小、剂量准确、质量稳定、服用及携带方便等优点。其缺点是儿童和昏迷病人不便吞服,存储不当会崩解等。 (8)滴丸:是20世纪60年代发展起来的高效、速效的口服剂型,多用于难溶性的、不易吸收的或有刺激性的药物,是丸剂的革新。服用后,辅科迅速溶解,而使药物呈微粒析出,吸收较快。如苏冰滴丸、芸香油滴丸等。 (9)膏滋:为中药传统膏状的口服剂型。它以滋补为主,且因含有蔗糖、蜂蜜而味美适口。如十全大补膏、枇杷膏、益母草膏等。 (10)膏药:俗称黑膏药,是将药物用油熬炼后制成,具有消肿、拔毒、去腐、生肌等作用,常用于治疗跌打损伤、风湿疼痛等症。如狗皮膏及万应膏等。中成药的服法 1.抓主症,巧分析,选择适当药物。一般中成药的外包装,皆标有药名、功用、主治、组成、服法等有关内容。选择中成药时要善于依据中医的理论知识,抓住疾病的主要症状,对疾病作出正确判断后,选择与病情相应的中成药。如感冒一病,有风寒、风热、暑湿、气虚诸型,如果你发热重怕冷轻,可以选用具有疏散风热作用的"羚羊感冒片";同理,抓住发热轻怕冷重的主症就可以描准"感冒清热冲剂";夏季感冒而发热汗出,心烦口渴者,用蕾香正气丸、水、胶囊最宜,若反复感冒,伴见神疲乏力,出汗怕风,则以"玉屏风口服液"最当。如果能善于抓住主症,巧分析,则可收到药到病减或病除的效果。 2.看剂型,明功效,注意服用方法。中成药剂型很多,由于其功效及服用机理不同,各有各的用法。一般内服中成药都需用温开水送服。大蜜九应先嚼烂或切碎后分次温开水送服,不可整粒吞服。神志昏迷者要事先将所用药开水调成糊,由鼻饲管灌服,万不可硬撬牙齿,以免损伤口腔和牙齿。婴幼儿服药比较困难,可以将药分多次少量服用,或适当调以清水或稀米粥服用。 一般外用药均不宜内服,特别是"提毒散"、"如意金黄散"、"通窍散'等含有毒成分的药物。外用中成药用法不尽相同:珍珠散、生肌散等宜直接撒于疮面;如意金黄散宜醋调敷患处;武力拔毒散宜用蛋清调匀摊于油纸上,再敷患处等等。各种调配法皆有利于增强药力。此外,膏药在火烘烊后要等其稍冷。以免烫伤皮肤:吹喉药吹喉时应稍向侧面,以免吹人气管,滴耳药在滴药前应先清洗外耳道。 3.究病源,重病本,适当选择药引。药引对于中成药也一样不可缺失。中医治病讲求治疗病本(根),药引的意义在于载药直达病所,促进疗效。如"人参再造丸"、"大活络丸"、"七厘散"等,宜用温黄酒送服,以利温经通络,活血行瘀。附子理中丸、藿香正气丸等宜用生姜汤送下,以温散里寒,安胃止呕。六味地黄龙、金匮固精丸等宜淡盐汤送服,以引药人肾,增进疗效。至宝锭宜用焦山楂、焦神曲、焦麦芽煎汤送服以增强解毒退热作用等。 4.审病时,病势,掌握服药时间。疾病的发生,发展及预后转归与时辰变化密切相关,人与自然界是相应的,这是时间医学的基本思想。服用中成药也要根据病情选择合适的服药时间。一般内服中成药,滋补或补虚之品,多是早晚空腹各服1次。如滋补之类药,人参养荣丸、六味地黄丸、十全大补丸等,宜于饭前空腹服用。健胃、顺气、消食之类的,大山楂丸、香砂养胃丸、人参健脾丸、保和丸等宜饭后15分钟左右服,对肠胃有刺激的药宜饭后服。天王补心丹、拍子养心丸、安神定志丸等镇静安神药宜睡前半小时服。化虫丸、肥儿丸等治疗肠寄生虫的药宜清晨空腹时服。冠心苏合丸、黑锡丹等应在疾病发作时服。外敷的金黄散等,每天换一次;生肌收口的九一丹等每天换一次;布膏药、橡皮膏贴2-3天后局部发痒时取下,隔1-2天再贴。至于疗程,急性病痊愈即可停药。慢性病以20-30天为1疗程。 5.遵医嘱,明法度,谨守药物禁忌。药品说明中的禁忌必须严格遵守。在服药期间,一般忌食生冷,油腻及刺激性食品。如热证忌辛辣、油腻;寒证忌生冷;孕妇慎用破血通经、行气导滞、泻下逐水药;皮肤病、疮毒、哮喘、咳嗽患者忌食鱼,虾等海味食物等。 此外,服用中成药要严格按照包装上的药剂量使用。若用量过小,则影响疗效;用量过大,也会产生不良后果。尤其有毒的中药更不宜超量,以免中毒。每次选用的中成药以1~2种为宜。小儿剂量1岁为成人的1/4;2-5岁为成人的1/3;5-10岁为成人的1/2;10岁以上可考虑成人量。
方剂也称汤头,是多种中药的有机组合,它的最终目的就是纠正人体内在的脏腑平衡失调。中医认为,疾病对人体造成的平衡破坏是多方面、多环节的,比如风寒感冒,寒邪侵袭人体,既能造成人体汗孔开合障碍,又会导致鼻窍闭塞、肺气不宣等病理变化,在对药物进行配伍组成汤头的时候,就要考虑这些病理变化的主次轻重,及“君臣佐使”,并在方剂中加以体现,这样才能在疾病的治疗中取得良好的疗效。“君臣佐使”有深意这是中医配伍组方中方剂的组成原则。成书于西汉初年的《素问·至真要大论》言:“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使”。明代医家进一步阐释为:“大抵药之治病,各有所主,主治者,君也;辅治者,臣也;与君药相反而相助者,佐也;引经使治病之药至病所者,使也”。可见,君药是针对主病或主证,起主要作用的药物,按需要可用一味或几味;君药剂量最大,其意义在于能使君药的药性得到充分的发挥,不至于受到其他药物的影响和牵制,就这就好比做菜,主料和副料之间的分量关系一定不能颠倒,这样才能保证主料的色、香、味能得到充分的体现。臣药是辅助君药加强治疗主病或主证作用的药物,或者是对兼病或兼证起主要治疗作用的药物;臣药也就是对君药能起到辅助作用的药物。在这里“助”有两方面的含义,一是辅助和加强君药对疾病的主要环节起到治疗作用,二是对疾病的次要环节或兼证起到一定的治疗作用。佐药是辅助君臣药起治疗作用,或治疗次要症状,或消除或减轻君、臣药的毒性,或用于反佐药,使药是起引经或调和作用的药物。佐药有三个含义。一是佐助。配合君药和臣药,加强对疾病的治疗作用。二是佐制。消除君药、臣药的毒性,或者是制约君药、臣药的峻烈之性。三是反佐。如疾病的性质是寒证,本来应该用热药进行治疗,但如果寒邪较重,它就会对热药产生格拒,使热药无法发挥应有的作用,这时可以通过“反佐”的方法,如在大量热药中加入少量的寒凉药。使药也有两方面的含义,一是引经,二是调和。 “调和”也包含了两层含义,一是调和药性,二是调和药味。调和药性的作用在于使各种药物的不同特性能够得到协调和统一,使各种药物能够综合为一个整体,这样才能在治疗中发挥每一味药物的最大功效。有时要用“引经”药中药具有归经的特性。不同的药物可以对不同的经络或脏腑产生特殊的治疗作用。在治疗疾病时,可以根据中药归经的特性,选择某些归经作用比较突出的药物来引导其他药物更好地作用于病变经络和脏腑,这在中医上就称为“引经”。 通过引经药的引导作用,往往能增强药物对病变经络和脏腑的作用效果。比如头痛,太阳穴头痛属少阳经,就可以在药方中加入对少阳经有突出作用的柴胡作引经药;巅顶头痛属厥阴经,可以在药方中加入对厥阴经有突出作用的吴茱萸作引经药;后脑勺疼痛,牵连颈项部的属于太阳经,可以在药方加入对太阳经有突出作用的羌活作引经药;前额头痛属阳明经,可以在药方中加入对阳明经有突出作用的白芷作引经药;头痛牵连齿颊部的,属少阴经,在药方中加入对少阴经有突出作用的细辛作引经药;头痛而伴有腹泻的,属太阴经,可以在药方中加入对太阴经有突出作用的苍术作引经药等等。“药引”重要不可缺中药汤剂往往要用“药引子”。这药引子就是取其引经作用。药引可使各种药物的作用集中于某一部位或脏腑。如治疗肾阴虚的六味地黄丸,常用淡盐水送服,因盐能入肾,可引药性集中于肾,以充分发挥治疗作用:(1)增强疗效。如治疗风寒感冒的辛温解表药中,常加入生姜或葱白为药引,可增强发汗解表之功效。(2)解毒作用。有些生药有毒,加入药引可减低毒性,如生姜能降低生南星、生半夏的毒性,生姜就是药引子。(3)矫味作用。有些中药苦涩难咽或有异味,如方剂中要熊胆粉时,往往用红糖为药引,可减低苦涩味。(4)护胃。有些药物可影响消化功能,刺激胃肠道,影响消化、吸收。如清热解毒的白虎汤,苦寒败胃,常用粳米或大枣为引,以护胃扶正。煎煮方法有讲究中药的药力和疗效,与煎煮方法关系密切。煎药砂锅最好,不宜用铝锅或铁锅。因为煎药时,某些药材成分与金属易起化学反应而改变药物性质,降低药物疗效。煎前需用清水浸泡。水对中药材有较强的穿透力,可溶解中药材中的生物碱甙类、有机酸、鞣质、蛋白质、糖类和无机盐等有效成分,是煎煮中药最常用的溶媒。天然凉水,是指凉的无污染的井水、河水、泉水、自来水,其性平和、味多甘。煎药前先将药物用清水浸泡,加入的水量以药材浸没后高出药面3cm为宜。中药在煎煮前最适宜的浸泡水温是40℃-50℃。通过浸泡,水分能缓慢渗入药材组织,使结构疏松膨胀,造成良好的溶出环境,从而使有效成分易于煎出。浸泡时间依药材而定,如质地疏松和轻浮的花、叶、草类浸泡30分钟;生长多年的植物根、茎、皮类浸泡1小时。传统经验,头煎加水超过药面3 cm -5 cm,二煎加水超过药面1cm-2cm。一般药物头煎加水300-500ml,二煎加水250-300ml;滋补药加水应多些,头煎700-1000ml,二煎加水400-600ml。无论哪种药物,两次均应煎到剩150ml药汤为宜。煎药时要注意个别药物的先煎后下。有些药物需要特殊的纳药方法煎煮才能发挥应有的效果。芳香气薄的薄荷、藿香、钩藤、佩兰、砂仁等宜在其他药物即将煎成时纳入(后下),煎一二沸即可;石膏、龙骨、牡蛎、代赭石、磁石、珍珠母、石决明、龟板等金石介壳类药物应先煎半小时左右,再与其他药同煎;附子、乌头等有毒药物应另包先煎;旋覆花、枇杷叶、海金沙、马勃等应用布包后入煎;饴糖、蜂蜜宜在药煎好后去渣对入;阿胶、鹿角胶、龟板胶等应待药物煎好后冲服;犀角、鹿茸、三七等先研成细末,用开水或药汤冲服。煎药时要正确掌握火候。煎药开始用温火,煮开后用小火。煎煮时不能频繁揭盖,以防气味走散,减少挥发成分外溢。一般药物煮开再煮10~15分钟,滋补药物煮开再煮30分钟,使有效成分充分煎出。煎煮时间因药而宜,一般来说头煎从沸腾开始计算时间20分钟~25分钟,二煎则为15分钟—20分钟。如有矿物贝壳类等质地坚硬的药物,必须打碎先煎30分钟。煎糊切勿服用。有些药物含有挥发油,一旦煮糊,挥发油丧失,即失去了有效的发汗解热作用,而且会产生毒性,应禁止服用。常见特殊煎煮法:先煎:一般指矿物贝壳类质硬或有效成分难以煎出的药物,有毒物也需先煎,如乌头、附子。或是根据药物本身的需要及病症情况,对方剂中的部分药物先煎,如葛根汤中的麻黄。分煎:为避免药物同煎降低疗效或减少同煮引起的副作用,有时方剂采用分别煎煮再合起来服用或再煎煮的方法,如百合知母汤。 包煎:某些具有毛茸或体积微小或黏液量较多或煎后易成糊状的中药,采用包起来煎煮的方法,如旋覆花、车前子等。后下:含挥发油或有效成分久煎失效的药物,如薄荷、木香、大黄、番泻叶等,一般是在快煎好时再加入共煎4分钟-5分钟,如煎甘草麻黄汤要后下甘草。烊化:一些凝固胶剂如阿胶、鹿角胶等,其主要成分为胶性蛋白质、氨基酸、钙质,在与其他药共煎时,容易先溶化粘附他药或煳锅,故入汤剂应烊化兑服。即取规定量的胶类药材加入适量水炖烊,再冲入已煎好的药汁内搅匀同服。汤剂服法大智慧药物的疗效往往与服用时间和服用方法关系密切。汤药的服药时间:一般情况下是在进食前2小时服用,每日分3次服用。还可根据病情择时服药。肺病多宜饭后服药,肾病及下肢疾病多宜饭前服药。肝病病人则以中午、晚上睡前服用为宜。凡大苦、大寒、大辛、大热之品,用量宜小。健脾益气、消食化滞、补气补血之品,剂量可偏大。剧毒药物选用应慎,用量宜小。起主要作用的药用量宜大,起辅助作用的药用量宜小。具体剂量可根据病人的体质、年龄以及病症而定。汤药的服用方法:一般服药采用温服。适用于热症药液放冷后服。适用于病情危重者一次顿服。适用于心脏病和滋阴健胃药睡前服。适用于膀胱病和补肾之品饭前30分钟服用。适用于膀胱胸膈病症进食后30分钟服。寒症流感趁热服用。婴幼儿或服药不受者,可多次频服。药液不易溶于水或不宜煎煮的药末宜冲服。慢慢发挥药效的丸、锭、丹药,宜含在口中含服。服药期间有禁忌主要是忌口,以保证药物更好地发挥作用,避免不良反应。一般情况下,服汤药期间均需忌生冷、油腻食物。服用解表发汗、清热凉血、解毒消肿、安神、清咽、明目、降压、平肝、利湿、止血、润肺的药物时,忌酒、姜、椒等辛温刺激之物。用于疮疡时,忌鱼、虾等发散之物。服用温经、补阳、涩精止泻、祛风湿、止寒痛等药物时,忌食梨、柿、螃蟹等寒凉之品。
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慢性尿酸性肾病的中医药疗法述评倪青慢性尿酸性肾病(Chronic Uronic Acid Nephropathy ,CNAN)过去俗称痛风性肾病(Gouty Nephropathy,GN),是由于体内嘌呤代谢紊乱使血尿酸生成过多,或因为肾脏排泄尿酸减少使血尿酸升高,尿酸盐在血中浓度呈过饱和状态时,沉积于肾脏而引起的肾病变。以往认为本病只在发达国家常见,近年来,随着我国人民饮食结构的变化,蛋白质及富含嘌呤成份的食物摄入量增加,社会的老龄化进程及医学诊疗水平的提高,其发病率逐年上升,目前国内已有上千例的报道,引起医学界的广泛重视。 根据CUAN主要表现蛋白尿、镜下血尿、白细胞尿、水肿,尚伴有腰酸、腰痛、神疲乏力、夜尿增多、关节肿胀或屈伸不利,甚至心慌气短、眩晕、耳鸣、恶心呕吐、口有尿臭、皮肤瘙痒、尿少尿闻等症状,可归人中医学不同病症讨论。以蛋白尿为主者,当属中医“精气下泄”、“虚劳”等范畴;以肾功能不全、肾功能衰竭为主要表现时,属于“虚损”、“关格”等范畴;以尿酸结石或血尿、白细胞尿为主者,可归人“血尿”、“热淋”、“石淋”之类;有痛风性关节炎者,可归入“痛风”、“痹证”、“历节病”、“白虎历节”之类;若合并高血压、冠心病、高血脂等症,当考虑中医“眩晕”、“心悸”、“心痹”、“胸痹”等病症。迄今,西医尚无有效方法控制CUAN肾功能继续恶化的进展速度,开展中医药研究CUAN具有重要意义。CUAN中医究竟怎样认识?中医药研究CUAN处于何种水平?就此,在总结继承导师时振声教授关于CUAN的理论与实践经验基础上,结合近10年文献资料回顾如下。1 病因认识 根据导师时振声教授的学术思想与临床经验,CUAN的病因要从外感(风、寒、湿、热〈毒〉和内伤(禀赋不足、饮食肥甘、七情、劳倦)两方面结合起来认识。1.1外感,皮毛经络瘀滞 禀赋不足,年长体衰,正气先虚,卫外不固,腠理疏松,或气候冷热骤变,“或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外搏”(《格致余论·痛风》),风、寒、湿、热(毒)诸邪乘虚而入,常相兼为病,致脏腑功能发生变化,体内气血津液运化失常,输布代谢紊乱,气血运行不畅,瘀浊凝滞,表现为皮毛经络瘀滞,且骨失所养而出现水肿、关节肿痛等症状,正如《外台秘要》所说:“……风寒著温之毒,因虚所致,将援失理,受此风邪,经络结滞,蓄于关节之间,或在四肢,其疾昼静而夜发,发时彻骨酸痛。”外感诸邪侵人体内日久不退,正气愈损,脾肾等脏腑愈亏,脾失健运、统摄,肾失开合、封藏,肺失宣发、肃降,水湿、热毒、痰浊停滞于脏腑、经络、血脉,牌上肾络等受损而出现蛋白尿、血尿、淋证,或夜尿频多而清长,或腰酸腰痛、神疲乏力,或脾肾俱损,浊毒内伐而致水肿、恶心呕吐、尿少尿闭、全身瘙痒、口中尿臭等“关格”症状。1.2内伤,脏腑功能紊乱 CUAN是体内嘌呤代谢紊乱所致的代谢性肾损害,与肺、脾、肾三脏关系最为密切。《素问·经脉别论》篇云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”体液正常代谢过程,赖肺、脾、肾(膀胱)的相互协调作用来完成,以三焦为通道输布全身。饮食不节,嗜食肥甘醇酒则湿热内蕴,津液生成、输布、代谢障碍,水湿、瘀血、痰浊内生,水谷不能转化为气血精微而成湿热痰浊,聚于肾络关节而发为CUAN,正如《素问·痹论》所说:“饮食居处其为病本”《素问·五脏生成》篇之谓:“多食甘,则骨痛而发落”。或房室不节,或劳力伤肾,损伤肾元,肾的蒸腾气化,推动津液的生成、输布和代谢功能低下,则津液不能正常生成尿液而下注膀胱排出体外,肾失固摄而精微物质流失于尿中,致湿热、浊毒、痰瘀留于体内,滞而不去,或水液停聚而水肿,或精微流失发为蛋白尿;或湿热浊毒损伤肾络而成血尿、淋疾等症;再者,肝肾同源,七情伤肝,思虑伤脾,肾病及肝,常影响脏腑的气机升降出入,使病情反复或加剧。“主闭藏者,肾也;司疏泄者,肝也”,肝失疏泄则肝调畅气机及促进脾胃运化的功能受损,血液的运行、津液的输布、代谢障碍,导致血滞成瘀,津停成疾,血不循经等病理变化。可见,嗜食肥甘醇酒,七情所伤,房室劳倦,可致脾失健运,肝失疏泄,肾失分清泌浊,肺失宣降,气机升降失常,气血水等体液代谢紊乱,瘀血、痰浊、湿毒、水湿之邪内生,滞留不去,“瘀浊凝涩”而形成高尿酸血症,走窜关节经络则络道阻塞,骨失所养而痹痛,损伤肾络肾脏则发生水肿、腰痛、蛋白尿、关格等病症。 外感、内伤相互为患。CUAN常在体内脏腑功能紊乱,湿热蕴积,浊毒瘀滞之时,每逢外邪相合或嗜酒、恣食肥甘,或劳倦内伤、七情为害而诱发。正如《万病回春》之谓:“或劳力,寒水相搏,或酒色醉倒,当风取汗,或卧湿地,或雨汗湿衣蒸体而成”.2 病机认识 CUAN的发生主要与体内嘌呤代谢紊乱、血尿酸生成过多有关。血尿酸可以认为是体内脏腑体液代谢过程中产生的物质之一。生理情况下,胃的“游溢精气”,脾的“散精”,肺的“通调水道”以及小肠的“分清别浊”都靠肾的蒸腾气化作用实现。全身的气血津液,通过肾的蒸腾气化,“清者”蒸腾上升以布散全身,“浊者”下降化为尿液或随尿液而注人膀胱,然后排出体外。肾、肺、脾发生病变,均影响津液的生成、输布、排泄,破坏津液的代谢平衡,从而形成水、湿、痰、饮等,使津液环流障碍,发生水液停滞积聚的一系列病理变化。水、湿、痰、饮等渗注脉中即为血液的组成部分,“津液和调,变化而赤为血”(《灵枢·痈疽》),津停气阻,津亏血瘀,水湿痰饮与瘀血交阻则可形成高尿酸血症,尿酸沉积肾脏(关节)则可发为CUAN。肾虚蒸腾气化不利,升清降浊失职是发病的关键,肺、脾、肝也起重要的作用。因此,导师时振声教授强调指出,CUAN的病机需以整体观点动态地把握,脾肾虚损是发病的基础,气阴两虚是基本病机,其主要病位在脾肾,与肺、肝等脏腑亦密切相关。目前,国内CUAN的中医病机有以下三种看法:2.1脾肾虚损论 饮食不节,嗜食肥甘,或贪饮酒浆损伤脾胃,牌失健运,升降出入紊乱,水谷不能正常输布而成混浊痰瘀,阻于血中,积于肾脏致肾的气化不利而发生蛋白尿、砂石淋等症,阻滞经络,气血壅滞而成关节痹痛之疾。人过中年,肾精日衰,或肾元先天不足,或脾病及肾,肾气虚弱,肾的气化功能降低,分清泌浊障碍,排泄尿酸浊毒能力减退,尿酸在体内积聚损伤肾脏而发为CUAN。脾虚而后天之本不足,日久及肾;肾虚则温煦滋养失职,脾气匮乏,二者互为因果,常相兼为患,使体内嘌吟代谢紊乱,形成高尿酸血症,损伤肾脏关节而致CUAN。脾肾虚损是CUAN发生的基本病机。2.2肝肾虚损论 肝藏血,肾藏精,肝肾同源,精血相生。肾精充盛,有赖于肝血的滋养;肝血化生,依靠肾精的气化。若肾精亏损则肝血不足,肝血不足则肾精愈损。肝肾阴虚,阳失潜藏,相火亢盛,湿热痰瘀内生,下劫肾阴,损伤肾络发为淋浊、砂石,阻于关节为痹痛;尿酸沉积于肾脏,湿热瘀浊下趋而出现尿频、尿急、尿痛甚至尿血,少尿或无尿;肝阳上亢则头晕耳鸣,目睛干涩,也可出现手足心热,口干喜饮,咽干咽痛等阴虚内热症状。2.3气阴两虚论 脾肾虚损或肝肾阴虚病程日久阴虚及气,气虚及阴,均可转化为气阴两虚。气阴两虚是CUAN的病机主线,在临床上最为常见。导师认为,气阴两虚介于气虚和阴虎之间,临床既有脾气虚损表现,又有肾阴不足症状,但病机是一个动态演变过程,CUAN病机基本按照气虚或阴虚→气阴两虚→阴阳两虚的规律动态发展。此外,本病尚兼挟湿热、瘀血、水湿、痰浊等标证,使病机更加错综复杂。临床上,认识到病机的动态演变规律,才能知常这变,掌握治疗的主动权。 综上所述,CUAN的病因病机以正虚(主要是肾虚)为本,诸邪(风、寒、湿、热<毒>)引发为标,有以下三个基本特征: 1.积损正虚 诸邪引发脾肾虚损及肺、肝等脏腑不同程度的虚损是CUAN发病的素因;脾肾气虚,肝肾阴虚等致脾肾功能受损,体内气血津液代谢紊乱形成高尿酸血症是发病的主因;风、寒、湿、热(毒)等外邪侵袭,以及嗜食肥甘、醇酒、七情、劳倦(房劳及体劳)等是CUAN发病的诱因。根据素因、主因、诱因,采取相应措施加以预防,或可减少CUAN的发病率。 2.湿热痰瘀 缠绵反复 脏腑代谢功能紊乱,气血津液输布、运化障碍的病理产物水湿、湿热、寒湿、湿浊、瘀血等常相互交阻,停于体内、肾脏、关节,留而不去,贯穿于CUAN整个病程的始终。临床治疗,正确扶正祛邪或祛邪扶正,才能收到满意的疗效。 3.气阴两伤 阴阳俱虚 CUAN病程较长,常迁延日久,阴损及气或气损及阴,气阴两虚在临床表现最为突出,晚期脾肾阳虚,阳损及阴,出现阴阳两虚之证,或气阴两虚转化为阴阳而虚。亦有初起即以气阴两虚为突出征候者,临床尤宜重视。 此外,湿热、痰瘀是CUAN最突出的兼挟病邪,几乎贯穿整个病程的始终。“有湿则有热”(《证指南医案》);“肾为痰之本”(《格致余论》);“血积既久,亦能化为痰水”(《血证论》)。湿热壅结下焦,肾气化不利,气不化水则溲赤而涩,湿热趋下则尿液清浊不分;湿热伤肾,肾失封藏则精微下泄而为蛋白尿;肾络受损,血不归经则为血尿。痰瘀每加重肾虚,瘀浊阻滞,膀胱气化不利而见癃闭、关格;痰瘀湿浊聚结成石而见腰痛、淋证,凡此种种,临床应注意鉴别。 CUAN病因病机演变示意图3 辨证分型 由于CUAN中医尚无统一的辨证分型标准,临床分型差异很大,主要有牌肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚、寒湿阻滞、湿热痹痛等五型。4 关于治疗 CUAN辨证分为四型即肝肾阴虚、脾肾气虚、气阴两虚、阴阳两虚以治其本,把水湿、寒湿、湿热、瘀血等标证与本证结合论治,匠心独运,今介绍如下:4.1肝肾阴虚型:主要表现为腰酸腰痛,双眼干涩,五心烦热,口干喜饮,大便干结,尿赤或砂石尿,尿检可见蛋白尿,生化检测可知血尿酸升高,或有肾功能不全指标,舌淡红或舌红少苔,脉弦细。 治则:滋养肝肾为主 方药:归芍地黄汤或六味地黄汤加减。4.2脾肾气虚型:主要表现为气短乏力,纳少腹胀,四肢不温,腰膝酸软,夜尿多且清长,大便溏,可检出蛋白尿,或高尿酸血症,或有肾功能不全指标,舌体胖大,舌质淡,舌边有齿痕,脉沉细。 治则:健脾固肾为主 方药:保元汤加减。4.3气阴两虚型:是临床最常见的证型。主要表现为神疲乏力,自汗气短,手足心热,咽干口燥、口渴喜饮或饮水不多,大便或干或稀,尿检异常,可检出高尿酸血症指标和(或)肾功能不全指标,舌质淡红边有齿痕,脉沉细。 治则:益气养阴为主 方药;益气滋肾活血清利汤(时振声教授经验方,由太子参、生黄芪、女贞子、旱莲草、焦山楂、丹参、苍术、黄柏、牛膝、土茯苓、晚蚕砂等组成)。偏气虚者,可用五子衍宗丸加参芪化裁;偏阴虚者,宜用大补元煎加减。4.4阴阳两虚型:多见于CUAN的末期。主要表现为面气少华,畏寒肢冷,腰酸腰痛,口干欲饮,或有水肿,大便或干或稀,一般皆伴高尿酸血症和肾功能严重损害指标,舌胖而质淡,脉沉细或沉弱。 治则:阴阳双补为主 方药:桂附地黄汤加龟板胶、鹿角胶、仙茅、仙灵脾等化裁。 CUAN是虚实夹杂之症,治疗时必须在扶正的基础上注意祛邪,即十分重视以下兼挟症状的治疗: 挟湿热:可兼见关节肿痛发热,口渴烦躁,尿黄赤,舌红苔黄腻。可在扶正方中加入苍术、黄柏、牛膝、土茯苓、忍冬藤、晚蚕砂、生苡米、海桐皮等以清热利湿。 挟寒湿:可兼见关节疼痛,遇寒加重,得温痛减,可在扶正方中加桂枝、制附片、麻黄、细辛、炮姜、苍术、白术、白芍、甘草等,以温散寒湿而止痛。 挟水湿:主要表现为水肿。轻者下肢稍肿,可在扶正方中酌加牛膝、车前子、防己、赤小豆、冬瓜皮之属;重则宜温阳利水,可用实脾饮、济生肾气汤、防己黄芪汤合防己茯苓汤等治之。在利水方中加入木香、摈榔、陈皮、沉香等理气之品,以助气行水亦行,每每效如桴鼓,使水肿迅速消退。 挟湿浊:湿浊上道者可见恶心,呕吐,舌苦黄腻,可在扶正方中加黄连、竹茹,甚则先清化湿热用苏叶黄连汤、黄连温胆汤,俟呕吐止后再予扶正;舌苔白腻者,可在扶正方剂中加陈皮、生姜、竹茹,甚则先化浊降逆,用小半夏加茯苓汤控制呕吐。若湿浊上逆,口中尿臭明显,可在扶正的基础上加大黄,或合大黄灌肠,使温浊外泄,症状缓解。 挟瘀血:临床常有肢痛肢麻,关节不利,唇暗,舌质暗或有瘀斑或有瘀点的瘀血症状,可在扶正方中酌加丹参、鸡血藤、泽兰、桃仁、红花、川芎等以活血化瘀。 以上兼挟之邪常相兼为患,临床应谨遵扶正不忘祛邪,祛邪切勿伤正之旨。 文献报道CUAN的治疗有分期辨治者,如将CUAN分为初、中、晚三期:初期痰湿阻络,痹阻关节,治以桃红四物汤合三妙丸加减;中期脾肾亏虚,水湿不化,治以金匮肾气丸合参苓白术散加减;晚期脾肾虚衰,湿浊滞留,治以温肾解毒汤加减(紫苏、党参、白术、炮附子、半夏、黄连、生大黄、六月雪、砂仁、生姜)。亦有用基本方加减治疗者,所采用的基本方主要有益肾行瘀化湿方(生黄芪、丹参、仙灵脾、米仁、桑枝、晚蚕砂、秦艽、益母草)、六味地黄汤加减(生地、山茱萸、茯苓、泽泻、黄芪、丹参、益母草、桑寄生、秦艽)、加味防已黄芪汤(防已黄芪汤加青皮、陈皮、王不留行、川牛膝)、行气利水基本方(冬瓜皮、大腹皮、桑白皮、陈皮、木香、茯苓皮)及益肾宝(大生地、米仁根、构杞根、天花粉、麦冬、山药、泽泻、甘草)。均取得了一定疗效。此外,尚有以血府逐瘀汤合丙磺舒治疗CUAN的个案报道。5 关于疗效 从收集到的文献资料分析,中医辨证论治、基本方加减治疗CUAN的总有效率在73.3%~89.3%之间。虽然各地疗效评定标准不同,治疗方法各异,但基本反映了CUAN目前中医药治疗的总体水平。6 小结与讨论6.1关于CUAN的中医病名 研究资料表明,CUAN由痛风所致者占10~ 20%,且大部分CUAN患者可伴有痛风性关节炎,故过去习惯将CUAN俗称为痛风性肾病。 中西医学均有“痛风”病名。中医“痛风”病名形成于金元时期,如朱丹溪的《格致余论》和《丹溪心法》均有关于“痛风”的专门论述。《格致余论·痛风》云:“彼痛风也者,大卒因血受热,已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外搏,热血得汗浊凝涩,所以作痛,夜则痛甚,行于阴也。”《丹溪心法·痛风》亦谓:“……昼静而夜发,发时彻骨酸痛”,“痛有常处,其痛处赤肿灼热,或浑身壮热”。关于痛风的有关论述可上溯到内经时代。如《灵枢·周痹》篇载:“痹为由风寒湿客于分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛,……”与痛风形成颇为接近。范行准先生在《中国病史新义》中说:“文中的‘沫得寒则聚’似可意为尿酸结成,有似现代医学的痛风石。”《素问·痹论》论痹之诱因“饮食自倍,脾胃乃伤”;《灵枢·贼风》篇论寒痹:“此尝有所伤于湿气,藏于血脉中,久留不去。若有所堕坠,恶血在内而不去,年然喜怒不节,饮食不适,寒温不时……与故邪相袭,则为寒痹”。与今之痛风酗酒、过食、疲劳、情志不舒、外伤等诱因认识一致。 汉代张仲景的《金匮要略》不但涉及了痛风病因、病机,而且还详述其证治。《金匮要略·中风历节病》篇言痛风的病因为“盛人脉涩小,短气,汗出,历节痛不可屈伸,此皆饮酒汗出当风,是伤于酸成”;言其病机为“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节”。寸口脉沉而弱,沉则病在里,肾气不足,肾主骨故曰“沉即主骨”,“沉即为肾”;弱为肝血不足,肝藏血,肝血不足,肝主筋,故日“弱即主筋”,“弱即为肝”,肝肾不足是其致病内因,肝肾气血不足,汗出膜理开泄,复因汗出入水,寒湿乘虚内侵,伤及血脉,浸淫筋骨,注入关节,气血运行凝涩,致关节疼痛,痛处肿大,溢出“黄汗”,即关节局部感染分泌出黄色渗出液。可知,“历节黄汗”是历节病的一个症状,与今之“痛风性关节炎”、“痛风溃液”相一致。 《金匮要略》的“黄汗”病也可能类似于今之痛风性肾病。《金匮要略·水气病脉证》篇有:“黄汗其脉沉迟,身发热,胸闷,四肢头面肿”;“黄汗之病,两胫自冷……若汗出已,反发热者,……腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦燥,小便不利,此为黄汗”;“身肿而冷,状如周痹,胸中室,不能食,反聚痛,暮燥不得眠,此为黄汗,痛在骨节”[39]。仲景先师明确将“历节黄汗”与“黄汗”分而述之,以示异名而同源,归于不同章节告人要予区别。对比分析可知,“历节黄汗”言其病位主要在关节;“黄汗”者,强调病变关键在脏腑(肾)。痛凤性肾病尿酸或尿酸结晶沉积于肾间质一肾小管可以引起水肿,尿少故患者出现“身肿”,“小便不利”等症状;痛风性肾病伴有病风急性发作可有“发热”;病位主要在肾,故“脉自沉”。CUAN病程日久,肾小球受累发展成慢性肾功能不全则常有水、电解质失衡症状,“汗出已反发热”造成脱水,“久久其身必甲错”。终末期呈尿毒症,则出现“温温欲吐”、“不能食”、“胸中窒”、“头眩”、“短气”、“不得眠”等诸脏器衰竭症状。CUAN常合并高血压、高血脂、继发性心脏病等,故常“身重,汗出已辄轻”。“腰髋弛痛”则是尿酸结石阻塞肾小管及以下尿路引起的肾绞痛。 CUAN有痛风久治不愈,由关节累及’肾脏者,有发病即表现为肾损害而并无关节症状者,故有的“腰髋弛痛……剧者不能食……烦躁,小便不利”;有的病始即“两胫自冷”、“发热”、“身肿痛”。痛风性关节炎急性发作几乎均伴有“发热”、“脚肿如脱”等急性炎症表现。 可见,《金匮代略》之“历节”、“历节黄汗”实属今之“痛风”,而“黄汗”可能类似“痛风性肾病”。 正如清代名医张璐的《张氏医通》所说:“痛风一证,《灵枢》谓之贼风,《素问》谓之痹,《金匮》名日历节,后世更名曰白虎历节,近世俗称箭风。”[40]古人的痛风概念有三种观点:①指风邪为患的寒痹,如《景岳全书·论痹证》:“风痹一证,即今人所谓痛风也。”②指寒邪为患的痛痹,如《医学六要·痛风》:“痛风,即内经痛痹。”③是四肢关节疼痛,如《本草纲目》痛风是“四肢关节疼痛,游走不定者。”与现代医学所指血尿酸过高所致的“痛风”非属一病,实属“痹证”别名。 西医“痛风(gout)”一词源于拉丁文的“滴(quta)”认为是恶液性体液滴入衰弱关节所致,与现代所说的嘌吟代谢紊乱有关。从疾病史可知:西医公元前500年即有此诊断,称为“王之疾病”,希腊医学家Hipocrates提到痛风是一种遗传性疾病。17世纪著名医学家Sydenham本人即患有痛风,因此他对痛风症状作了细致的观察描述。100多年前Arlred Garrod认识到痛风与血尿酸有关。1931年A·EGarrod肯定痛风是一种代谢性疾病,痛风可致肾损害。近半个多世纪的医学研究表明:CUAN仅有一部分由痛风继发而致,或CUAN继发痛风性关节炎。 西医病名在翻译引入我国时,受中医学的影响很大。由于中西医学对疾病的研究方法及认识水平有很多异同点,使得两种医学在概念上常出现一些相互包容的现象。西医的“痛风”常有关节症状及尿酸结石;中医对“痛风”亦早有“入腑则病浅易治,入脏则病深难治”(《中藏经·五痹》)的有关论述。中医“痛风”之概念,其外延似大于西医之“痛风”概念,尚包容了关节症状明显的“痛风性肾病”在内。西医的“高尿酸血症”中医却没有相应的病名与之对应,中医也很难找到恰当的病名可与CUAN相对应。6.2CUAN发生的体质与遗传因素 中医体质学说认为CUAN的发生与禀赋不足,素嗜肥甘厚腻、辛辣烟酒,日久脾土损伤,升清降浊功能失常致形体丰腴肥胖,营养物质过剩,代谢产物增多,酿成混浊痰瘀,外注皮肉关节,内留五脏六腑有关,即《脾胃论》之谓“内伤脾胃,百病由生”。《格致余论·痛风论》中所举朱姓痛风者即属此,她年近三十,食厚味,性躁急,患痛风挛急等症。徐灵胎也在《元气存论》中言:“当受生之时已有定分焉”,强调先天禀赋在病变过程中的决定作用。与西医学关于CUAN的病因与家族遗传史、肥胖体质等论述一致。6.3用药规律分析 中医治疗CUAN的文献资料中,其使用频率较高的药物依次为:泽泻,白术,黄芪、附片,茯苓、生地、牛膝、当归、益母草、黄柏、大黄、秦艽、薏仁、土茯苓、丹参、苍术、金钱草、党参、山英肉、陈皮、威灵仙等。基本上以益气滋肾,活血化瘀,清热利尿药为主。 从文献资料分析,中医对CUAN的研究目前虽缺乏系统性及大宗病例报道,但已呈现了独特的优势和可喜的苗头。和西医治疗比较,中医辨证治疗CUAN具有见效快、副作用少等优点。近10年的临床实践及中药药理证实,一些化痰利湿、解毒利尿、活血化瘀药物,能促进人体内过剩或多余的酸性物质(其中包括嘌吟类、尿酸等)的代谢和排泄,这与西医治疗CUAN以抑制尿酸合成药、促进尿酸排泄药为主的机理很一致。一些有苗头的中药可归纳为以下四类: 1.降低血尿酸的药:主要为一些分清泄浊,解毒燥湿之品,如土茯苓、晚蚕砂等。 2.溶解尿酸并解除尿酸疼痛的药:主要为威灵仙、秦艽等。 3.排泄尿酸药:主要为一些利尿泄浊药,其以增强肾血流量而促进尿酸的排泄。如生苡仁、泽泻、车前子、黄柏、云苓、地龙、山兹菇、滑石、秦皮、车前草、白花蛇舌草、玉米须、石蒜、大黄等。 4.抑制尿酸合成药:主要为活血化瘀、推陈致新之品,如上述的地龙、大黄、以及泽兰、桃仁、当归等。 在辨证论治的基础上,正确选择一些有苗头的降血尿酸中药确实能提高CUAN的疗效,但要注意必须辨证选药,否则不会有效,如阳虚之体而投入黄柏之类确非所宜。6.4 研究中存在的问题及解决的可能途径 近年中医药研究 CUAN,虽然取得了可喜的成果,但也存在一些问题。今就所存在的问题及解决的可能途径浅探如下: 1.病名概念易混 误诊漏诊较多 中医学受多种因素的影响,对疾病的命名方法大多数以主要临床特征为依据,致使病名的内涵及外延较模糊,这种概念的多样性,不一致性,易产生歧义,给临床、科研、教学带来一定困难。文献资料表明,中医习惯将CUAN归入“痛风”讨论,易造成一些概念上的模糊。就“痛风”的中医病名而言,有以症状命名者,称为“痛痹”等;有以病因命名者,称为“贼风”;有以地域差异命名者,如“江东人呼‘白虎’为‘历节风’”等;有以季节命名者,如《灵枢·经筋》称“仲春痹”、“孟秋痹”等;有以发病时辰及症状命名者,称“白虎”、“白虎历节”等;且西医也有“痛风”病名,往往使人莫衷一属。由于没有统一的病名,一些基层医生缺乏对CUAN的认识,往往将其误诊为“痹证”及“类风湿性关节炎”、“滑膜炎”、“关节结核”等,如有报道54例原发性痛风的中医诊断,在确诊之前28例诊断不明,11例被误诊为类风湿性关节炎,5例被误诊为风湿性关节炎。中医文献报道CUAN误诊率在29.6~81.4%之间。统一痛风、CUAN病名是提高对CUAN识别能力的重要保证。 疾病的名称是从总的方面反映人体机能或形质异常变化或病理状态的诊断学概念,正确的病名是对疾病矛盾运动全过程的综合概括,这个过程往往具有一定的独立性和比较规则的演化轨迹,表现为若干相应的证候。CUAN的中医命名也应遵循客观事物命名法特定内涵和外延界定法则,可运用现代科学手段,结合西医实验室检查等客观指标,先易后难地逐步确立符合“中西医双重诊断”要求的统一病名。 2.备地自定标准 疗效难以比较 由于CUAN尚无统一的中医诊断、辨证分型及疗效评定标准,各地报道的许多资料之间差异很大,缺乏可比性,使治疗方法和水平难以正确评估,因此,制定统一的CUAN中医诊断、辨证分型及疗效评定标准势在必行。 3.病机有待深究 理想模型缺如 所收集的中医文献资料表明,目前中医对CUAN的中医病机认识尚停留于传统理论的研究,缺乏深度和广度,有关实验研究因制作模型的困难而资料缺如。今后应借鉴现代科技,进行更深层次的中医病机研究:充分认识病因的内涵及疾病的多因性、发病的复杂性,进行病证同步研究,建立既符合发病机制,又符合临床实际,稳定可靠的中医动物模型。 4.治疗方法单一 研究不够深入 文献资料的CUAN中医治疗方法,基本以内治(内服药)为主,针灸、推拿、外治法等等颇具特色的中医疗法报道很少,甚至缺如。可见,中医药治疗CUAN的方法较单一,研究不够深入。今后应在总结前人的经验基础上,开展辨病与辨证相结合,多种治法综合应用等方面的研究,将CUAN的中医治疗引向深入。 5.有效药物分散 必须总结整理 古人和前人对于CUAN的有关认识积累了丰富的经验,许多方药分散于历代文献资料中;现代中药药理发现的一些有苗头的降尿酸药物也散见于各种药物学文献中,系统整理、总结CUAN的古今用药规律具有重要意义。中国中医科学院广安门医院内分泌科(北京 100053)
五、药物治疗,最佳方案是个体化张工程师本次单位体检被诊为糖尿病,到某医院糖尿病科就诊,专家劝他用“胰岛素强化治疗”,张工程师觉得不能接受,回到办公室闷闷不乐。他对面办公桌的李女士宽慰他“哪有刚得病就用胰岛素的?血糖高根本没关系,我吃了XX降糖药效果很好。这不是天天和你一起上下班嘛。”张工程师听了有道理,也买来XX降糖药“自诊自疗”了一番。其实,对初诊糖尿病人来说,没有“最好的”药物,只有最适合的药物。新近公布的《中国2型糖尿病防治指南》强调“饮食和运动是控制2型糖尿病高血糖的基本措施,如患者有典型的症状或有严重的高血糖,饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标,应及时采用药物治疗”。初诊断糖尿病者的口服降糖药物治疗,主要按体重分两种情况:①体重正常者,在“饮食+运动+控制体重”治疗基础上,服用以下药物中的一种或几种:a-糖苷酶抑制剂(如拜唐苹、卡博平)、二甲双胍、噻唑烷二酮类、格列耐类、黄脲类;②身体超重或肥胖的患者,“饮食+运动+控制体重”治疗基础上,选用二甲双胍口服,以控制血糖。以上治疗3个月控制未达标(糖化血红蛋白仍大于6.5%)时,必须多种口服药联合应用,若联合用药3月血糖控制仍不达标,应及时使用胰岛素控制血糖。③消瘦者,在“饮食+运动”治疗基础上,选用磺脲类药物(如达美康、美吡哒等)治疗,如果治疗3月血糖控制不理想,应及早使用胰岛素控制血糖。还有几个细节问题,值得初诊糖尿病友注意:口服降糖药物起始剂量宜小,根据血糖水平适时调整治疗方案。如果经常出差,选择每天服药一次的药物更为方便、合适,顺应性更好。因为老年病人对低血糖的耐受能力差,应该选择降糖效果温和的降糖药物。六、保护胰腺,不要拒绝打胰岛素象本文开头张工程师,初诊糖尿病时专家即劝他用“胰岛素强化治疗”方案,主要是根据他胰岛功能的情况而言。因为2型糖尿病是以β细胞功能异常伴有相对或绝对胰岛素分泌缺陷为特征的一组疾病,最合理的治疗方法是弥补这个缺陷或补充外源性胰岛素。糖尿病病人在初诊时β细胞功能已进入早期失代偿或持续失代偿阶段,在显著高血糖诱导的氧化应激反应作用下,β细胞数量已下降至原来的50%或更低,并且β细胞增殖减少,凋亡增加。这种趋势随糖尿病病程逐渐恶化,最终出现β细胞功能衰竭。在临床上,早期胰岛素治疗可以弥补这种缺陷。早期胰岛素治疗可以抑制β细胞数量减少,防止血糖的渐进性恶化,同时保护β细胞功能,降低发生糖尿病并发症的危险性。胰岛素规范使用参考适应症:①1型糖尿病:由于此类糖尿病人胰岛分泌功能严重受损或完全丧失,必须终生依赖外源性胰岛素治疗。②迟发免疫源性糖尿病(1.5型糖尿病):此类糖尿病人同样存在胰岛功能严重受损,一经诊断,需立即采用胰岛素治疗,以保护尚残存的β细胞。③2型糖尿病出现下述情况时,应及时应用胰岛素治疗:糖尿病发生酮症酸中毒,非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并发症者,均应采用胰岛素治疗,待急性并发症控制后,视情况可改回原治疗方法。2型糖尿病患者应激状态时,如严重感染、外伤、手术、急性心肌梗塞等情况下发生酮症酸中毒者,宜暂用胰岛素治疗,直至应激反应消除,病情好转后可酌情停用。2型糖尿病人合并严重的心、脑、肝、肾、眼、神经的病变、肝硬化、下肢坏疽等宜采用胰岛素治疗。2型糖尿病人,经饮食疗法、运动疗法及口服降糖药物治疗而得不到满意控制或治疗失效者。2型糖尿病病程较长,胰岛素及c-肽释放曲线低平者。2型糖尿病妇女妊娠、分娩时;妊娠妇女有糖尿病或妊娠期糖尿病患者。2型糖尿病人体重明显减轻,伴营养不良,生长发育迟缓,消瘦明显者,宜采用胰岛素治疗,若伴有结核病等长期消耗性疾病者须联合抗痨治疗。④继发性糖尿病如垂体性糖尿病、胰源性糖尿病等均须采用胰岛素治疗。胰岛素十种用法总有一款适合您 所有1型糖尿病和部分2型糖尿病患者都需用胰岛素治疗。根据病情的需要,不同的糖尿病患者使用胰岛素的剂型、剂量、次数也各不相同。现谨向您推荐专家总结的十种胰岛素用法,供您选择:①一天用一次中效胰岛素:中效胰岛素其药效持续的时间约为12小时,故一般糖尿病患者每天需要注射两次。但若患者的胰岛功能损害较轻,仅仅是白天三餐后的血糖较高,而夜间不进食情况下的空腹血糖控制得较好,可于早餐前注射一次中效胰岛素。相反,若患者白天的血糖控制的较好,仅空腹血糖高,如肥胖、晚餐进食过多或清晨时血糖明显升高的糖尿病患者,可在睡前注射一次中效胰岛素,注射的剂量按每公斤体重0.2单位计算。患者睡前注射中效胰岛素,可使胰岛素作用的高峰期正好出现在早餐前。这有利于患者控制清晨高血糖。②睡前用一次中效胰岛素,白天口服降糖药:身体超重的糖尿病患者注射胰岛素后容易发胖。此类患者若血糖不太高,白天可口服3次双胍类降糖药,以降糖、降脂、降体重,然后睡前再注射一次中效胰岛素,以对抗胰岛素抵抗引起的清晨高血糖。③一天用两次中效胰岛素:适用于空腹和餐后血糖轻度升高的患者。这样使用胰岛素后,若患者的空腹血糖得到了较好的控制,而餐后血糖仍然高,可改用诺和灵30R,一日注射两次。④一天用两次诺和灵30R或50R:此用法适用于大部分以空腹血糖和餐后血糖升高为主要症状的糖尿病患者。该制剂为人胰岛素,其优点是:吸收性能好,作用强。患者可根据餐后血糖的高低,适当增减胰岛素R的比例,一般该制剂一天只需注射两次。但它也有不足之处,即对午餐后的高血糖控制不佳,故午餐后血糖高的患者在使用诺和灵的同时,还需加用一次口服降糖药。⑤一天用3次短效胰岛素:此用法适用于血糖很高且初次使用胰岛素、或出现严重感染及刚做过手术的糖尿病患者。其优点是:患者可根据餐前血糖和进食量来调节胰岛素的用量,且用药后患者较少出现低血糖;其缺点是:对夜间和清晨高血糖控制不佳。⑥早餐前和午餐前用短效胰岛素,晚餐前用诺和灵30R:此用法适用于一天使用两次诺和灵30R的血糖控制不佳者。此用法的优点是:可减少胰岛素的用量,提高疗效,避免患者发生低血糖。早餐、中餐前使用短效胰岛素可控制两餐后的血糖,用诺和灵30R来控制晚餐后和夜间的血糖比较符合人体分泌胰岛素的生理状况。⑦三餐前用短效胰岛素,睡前用中效胰岛素:此用法适用于老年或劳动强度大、饮食不规律的糖尿病患者、或早餐前和午餐前用短效胰岛素、晚餐前用诺和灵30R的清晨血糖控制不佳者。三餐前用短效胰岛素控制餐后血糖,睡前用中效胰岛素或长效基因重组胰岛素(甘精胰岛素、精氨胰岛素),可维持患者夜间的基础胰岛素分泌量,比较符合人体的胰岛素分泌规律,可有效地抑制肝脏内的糖原转化成葡萄糖,减少脂肪的分解,保持患者夜间的血糖平稳,而且不易使患者发生低血糖。⑧一天用4次短效胰岛素:即在三餐前和睡前注射胰岛素。此用法适用于初次使用胰岛素或发生酮症而又暂时不能住院的糖尿病患者。但患者睡前注射胰岛素的剂量最好不要超过10单位⑨一天用一次胰岛素类似物甘精胰岛素(来得时):甘精胰岛素吸收性稳定,可避免患者因使用吸收性能不稳定的传统长效混悬液而出现高血糖,能有效地控制基础血糖,降低患者发生低血糖的几率。一日注射一次来得时,并于三餐前使用速效胰岛素优泌乐,可模拟人体生理性胰岛素的分泌,其降糖效果能与胰岛素泵媲美。⑩一天用6次短效胰岛素:此用法适用于有特殊需要的1型糖尿病患者。在2000年悉尼奥运会中,美国短池游泳运动员霍尔就是在一天内注射6次胰岛素的情况下获得奥运冠军的。(未完待续)
所谓最好的药物,就是又安全、又有效,又便宜,这是评判一个药物治疗地位的三个基本标准。 目前,临床抗糖尿病药可分为9类,其中包括: 3类注射用药物:-胰岛素类、普兰林肽、艾塞那肽; 6类口服药物:磺脲类(如格列本脲、格列吡嗪、格列美脲)、双胍类(如二甲双胍)、格列酮类(如罗格列酮、吡格列酮)、格列奈类(如瑞格列奈、那格列奈)、α-糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖、米格列醇)、二肽基肽酶4抑制剂(如西他列汀。6类口服药物是治疗2型糖尿病的主要品种。美国有关机构近年来组织有关专家,对口服抗糖尿病药进行了综合性评价,于2009年2月发布新的研究报告,其结论对国内临床用药有极大帮助。该研究的结论:(1)新药的疗效并不是更好。格列酮类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶4抑制剂等四类药物为近年来上市的品种,与磺脲类、二甲双胍等老品种相比,降糖作用并不更优越,如阿卡波糖、米格列醇、那格列奈、西他列汀降低HbAlc(糖化血红蛋白)的作用比磺脲类与二甲双胍更差。(2)新药的安全性并不是更好。所有的口服抗糖尿病药物均可能引起不良反应,程度或轻或重,与磺脲类和二甲双胍等老品种相比,新上市的药物安全性并不是更有保证。(3)二甲双胍是口服糖尿病药的首选品种。本品降低HbAlc的作用不亚于或优于其他各品种,一般不增加体重且可降低LDL和甘油三酯,对于无明显肾、肝或心脏疾病的糖尿病人来说是最安全的药物。(4)两种药物合用,降低HbAlc的作用更好。单用某种药物控制血糖效果不好时,应及时考虑联合用药,但其不良反应发生率亦可能增高,若配伍应用后,药物剂量能相应减少,不良反应亦可降低。(5)新药的费用更昂贵。与格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、二甲双胍等老品种相比,新上市的药物价格往往要高几倍至几十倍。另外,老品种如格列本脲、格列吡嗪、二甲双胍已被国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)收录。 值得强调的是,当口服药物不能有效控制病情时,应考虑使用胰岛素或其他注射制剂。 目前,我国用于治疗糖尿病的口服降糖药物主要有4大类:①胰岛素促泌剂(Sulphonyl-ureas,SU)。主要为磺脲类口服降血糖药物,如常用的甲磺丁脲(D860)、氯磺丙脲、优降糖、吡磺环己脲、甲磺吡脲(达美康)、克糖利、糖适平,和瑞格列耐,如诺和龙。②胰岛素增敏剂。主要为双胍类降糖药物(Biguanides),如降糖灵、二甲双胍、格华止、力克糖、美迪康、迪化糖锭等;和噻唑烷二酮类,如曲格列酮、匹格列酮、罗格列酮(文迪雅)等。③α-葡萄糖苷酶抑制剂。如拜糖苹。④中成药。单味药如黄连、苦瓜;复方如降糖甲片、桑枝颗粒等。 一.胰岛素促泌剂 (一)磺脲类降糖药磺脲类降糖药是目前国内外应用最广泛的口服降糖药。其主要作用机制是直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,兼有胰外作用,增加胰岛素敏感性,从而达到降血糖作用。目前将磺脲类降糖药按其发现的先后顺序分为第1代、第2代和第3代,第一代包括甲苯磺丁脲和氯磺丙脲。第二代60年代用于临床,包括格列苯脲(优降糖)、格列吡嗪(美吡哒)、格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平)。第三代格列美脲。 1.适应症:由于磺脲类降糖药主要作用机制是刺激胰岛素分泌,故适应于尚有一定胰岛功能的,经饮食治疗仍不满意控制的2型糖尿病病人。 (1)中年以上起病的非胰岛素依赖型(2型)糖尿病,经一度饮食治疗、运动治疗未能满意控制高血糖的患者。有约20-30%的病人在20-40岁之间,开始数年可选用磺脲类药物,而不需要胰岛素治疗。 (2)40岁以上起病的2型糖尿病患者,空腹血糖>11.1mmol/L,病程5年以内,从未采用胰岛素治疗,体重正常或肥胖者也可选用磺脲类药物或与双胍类联合应用。(3)某些发病缓慢的1型糖尿病病人早期胰岛B细胞尚未完全丧失,此类药也有部分治疗作用,但为了保护残存的胰岛B细胞功能,应及早改用胰岛素或与胰岛素合用。 (4)近年试用与胰岛素联合治疗可增强疗效。认为对于2型糖尿病人,磺脲类降糖药继发失效后可再加用胰岛素治疗,不必停用磺脲类降糖药。2.禁忌症以下糖尿病患者不适合服用磺脲类降糖药:(1)凡小儿糖尿病患者或胰岛素依赖型(1型)糖尿病患者,不宜应用磺脲类药物。(2)有糖尿病酮症,尤其伴有代谢性酸中毒或酮症酸中毒、或高渗昏迷者禁用。(3)有严重感染、高热、外科手术、妊娠、分娩,各种严重心、肾、肝、脑部等急慢性并发症者均不宜使用。(4)有黄疸、造血系统受抑制、白细胞缺乏症及对磺脲类药物过敏或毒性反应者禁用。(5)凡能用饮食控制或必须减肥的病人以饮食治疗与运动治疗联合为宜,仅在高血糖未能控制时才可试用,但仍须以控制饮食及运动为主,药物为辅。以下情况的糖尿病患者要特别谨慎,最好不用磺脲类降糖药: (1)有肝肾功能障碍的糖尿病病人慎用:因为磺脉类降糖药均需经过肝脏灭活,即经过肝脏代谢,变成无降糖作用的代谢产物,然后才能排出体外。当有肝功能不全时,如肝硬化时,肝脏对这些药物的灭活能力下降,不能及时把它们代谢掉,因此容易出现严重而持久的低血糖,而且当肝功能严重损害时,肝糖生成能力降低,又可能诱发低血糖或增加低血糖的严重程度,所以对有肝功能障碍者要恒用。 (2)磺尿类药可使体重增力而双胍类药可使体重减轻。一般主张联合用药宜早,所用剂量宜小,然后根据血糖情况逐渐调整剂量,直到获得血糖控制满意的效果。对单独用双肌类药效果不理想者可加服磺腺类药,反之,对磺腺类药原发或继发性失效者也可加服双肌类药。 (3)双胍类降糖药与磺脲类降糖药联合应用时一定要注意各类药品什么样人能用,什么样人不能使用,尤其要特别注意肝肾功能。(4)双胍类药也可以与胰岛素联合使用。无论是1型还是2型糖尿病正在用胰岛素治疗的病人,欲减少胰岛素用量或增强胰岛素的疗效都可加服双胍类降糖药。但要注意:未用胰岛素治疗的1型糖尿病病人不能单独用双胍类药治疗,因为这类药品必须体内有胰岛素存在的情况下才能发挥降糖作用。5.磺脲类降糖药毒副作用磺脲类药物毒副作用一般很小,但用药不当易发生低血糖。常见的副作用有:(1)胃肠道反应。食欲减退、恶心、呕吐、腹泻及腹痛等,药物减量后可以消退。(2)皮肤反应。如皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、麻疹样皮疹或斑丘疹等,减少药量后可逐渐消退,若持续不退者,应停止使用。偶见严重的剥脱性皮炎,应立即停止使用此类药物。(3)血液系统反应。有白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、溶血性贫血、再生不良常用磺脲类降糖药特点简表 药 名(商品名) 英文名每片含量(mg)常用剂量(mg/d)半衰期(h) 作用时间(h)代谢和肾排泄(%)低血糖降糖强度 特点开始最强持续甲磺丁脲(D860)TobutamideOrinase500500~20003~80.53~46~12肝肾(100)+~++1作用温和,价格低廉格列本脲(优降糖)Glibenclamide2.52.5~2010~160.52~616~24肝肾肠(50)++++200作用强而持久,半衰期长,易发生低血糖,老人慎用甲磺吡脲(达美康)GliclamideDiamicron804080~24010~120.52~6>12肝肾(60~70)++~+++3~30抑制血小板聚集,降低血浆LDL,防治血管病变,适于老年患者吡磺环已脲(美吡哒,优哒灵)GlipizideMinidiabGlibense52.52.5~202.5~40.5~11~2>3肝肾(97~100)+100胰腺外降糖作用较强,作用快而短,能有效控制餐后高血糖,降低胆固醇,适于老年患者格列喹酮(糖适平,糖肾平)GliquidoneGlurenorn301515~1201~20.52~38~10肾(5)胆肠(95)+20作用平和,半衰期短,对肾无损害,肾病、老人均可用甲磺二冰脲(克糖利)Glutril Glibornurid2512.512.5~1006~100.53~48~10肝肾(97~100)+40排除较快,毒副作用极少,能预防血管病变格列美脲(伊瑞、亚莫利)Glimepiride121~8912~324肝肾+3.5~9作用时间长,服用简便,有较强刺激胰岛素和克服胰岛素抵抗作用性贫血及全血细胞减少等。(4)磺脲类药物可引起中毒性肝炎,但少见,治疗中可有谷草转氨酶及碱性磷酸酶增高。 (5)氯磺丙脲有刺激抗利尿激素释放导致水潴留作用,糖尿病人原有的肾损害水潴留者,服药后加重。氯磺丙脲对部分病人可引起由酒精诱发的(在饮酒后10分钟内)严重皮肤潮红,大剂量时可引起胆管性黄疸等副作用。6.各种磺脲类药物的特点(1)甲磺丁脲(D860)由胃肠道迅速吸收,在肝内代谢成无活性的代谢产物,从肾排出。口服后2~4小时出现明显的降血糖作用,4~6小时作用最强。12小时后作用消失。肾功能不全( 肾小球滤过率低于60ml/min)者慎用此药。每片0.5g,常用量0.5~1.5g/日,分2~3次服,最大量3g/日。(2)优降糖。降糖作用很强,5mg优降糖与1gD860的作用相似。服后迅速吸收并发生降血糖作用,持续24小时左右。其代谢产物50%从肾排出,另50%从胆道排出。肾小球滤过率低于60ml/min者禁用。每片2.5mg,常用量2.5~15mg/日,小于10mg/日,可早饭时一次服用,大于10mg时分早、晚两次服,最大量20mg/日,使用时从小量开始,要注意低血糖反应。优降糖可引起致命的低血糖症,尤其是老年糖尿病人,必须慎用。(3)吡磺环己脲。国内已试用,效果良好。降血糖作用强度与优降糖相似。服后迅速吸收发挥降血糖作用,持续10~24小时。代谢产物无降糖作用,主要从肾排出。肾小球滤过率低于 60ml/min时禁用。每片5mg,常用量15~20mg/日,最大量40mg/日,饭前30分钟服用效果最好。(4)达美康。降糖作用比优降糖低,有抑制血小板聚集、粘附,增强纤维蛋白溶解而防治血凝与血栓形成,对防治微血管病变有效,可用以治疗有视网膜病变、肾脏病变的糖尿病患者。服后迅速发挥降血糖作用,持续10~20小时。在肝中分解为无活性的代谢产物,主要从肾排出。肾小球滤过率低于60ml/min时慎用。每片80mg,常用量80~240mg/日,可高达3 20mg/日,大于80mg分次服用。(5)糖适平。降血糖作用介于优降糖及D860之间,30mg糖适平与2.5mg优降糖、0.5gD860相当。服后迅速吸收,在肝中代谢,其中有一种产物有很弱的降血糖作用,量很少。它是第二代磺脲类药中唯一几乎不经肾脏排泄的药。95%从胆道排出,5%从肾排出。故在肾功能不全,即使肾小球滤过率低于60ml/min亦可使用此药。但肾小球滤过率低于30ml/min时不宜使用此药。其降血糖强度与剂量大小成比例。剂量大时也不容易产生低血糖反应,适用于老年糖尿病人。每片30mg,常用量60~90mg/日,剂量范围15~120mg/ 日,可高达180mg/日,分2~3次服。(6)克糖利。25mg克糖利与1gD860的降血糖作用相当。服后迅速吸收,代谢产物无降血糖作用。半寿期长,早晨一次服药即可。每片12.5mg及25mg两种。常用量25~50mg/日,最大量75mg/日,可分2次服用,每增加半片到一片需间隔3~7天。 (二)瑞格列奈(诺和龙) 瑞格列奈是氨家基苯甲酸(CMBA)家族中的一员,诺和龙(novonorm)学名repaglinide,是目前世界上唯一上市的餐时血糖调节剂(pandial glucose regulator,PGR)。口服吸收良好,约在服药30分钟血浆浓度达最高峰,90%经胆汁排泄进入粪便,8%的代谢产物经肾脏排泄进入尿液。作用机制和适应症,与磺脲类降糖药相似。 1.作用原理 (1)与磺脲类降糖药相似,刺激胰岛素分泌 通过与细胞膜上特异性受体(分子量为36Kda的蛋白质)结合。关闭对ATP敏感K+通道,抑制K+ 外流,造成细胞膜去极化,导致电压依赖性Ca2+ 通道开放,细胞外Ca2+ 进入细胞内,细胞内Ca2+浓度升高,刺激胰岛素分泌。 (2)对胰岛素分泌的促进作用较快,持续时间较短 诺和龙促进胰岛素分泌的作用依赖于血中葡萄糖水平。进餐时口服药物可被迅速吸收,对胰岛素分泌的促进作用较快,但持续时间较短,近似进餐时的胰岛素生理分泌。此药不经过肾脏排泄主要在肝中进行代谢,代谢产物没有降糖效果。 (3)降糖作用强而不易引起低血糖 由于药效持续时间短等原因,此药不易引起低血糖。诺和龙的降糖作用为优降糖的10~20倍。因其安全有效,有人推荐此药应成为治疗2型糖尿病的首选一线药物。2 适用范围 与磺脲类药的适应范围相同。适应于尚有一定胰岛功能的,经饮食治疗仍不满意控制的2型糖尿病病人。3 使用方法 (1)初始剂量0.5mg,最大单剂量0.5mg。每日总用量一般不应超过16mg。 (2)进餐服药,不进餐不服药(不会发生患者服药后又忘了进餐而造成的低血糖)。主张每次主餐前服药。 (3)可与双胍类及胰岛素联合使用。 (4)适用于老年患者或有轻度肝、肾功能损害的患者,不会增加不良反应的危险性。 4 使用禁忌症(1)对此药过敏者;(2)妊娠期妇女;(3)1型糖尿病;(4)糖尿病酮症酸中毒;(5)严重肝、肾功能不全者。 5不良反应 与其他口服磺脲类药物相似。如轻度低血糖、短暂视力障碍、胃肠道功能紊乱,如腹泻呕吐等较为常见。个别病例可有肝酶水平的轻度、短暂升高。 二.胰岛素增敏剂 (一)双胍类降糖药 本世纪50年代双胍类降糖药的发现,导致了苯乙双胍(降糖灵)和二甲双胍的广泛应用,总的应用人数已达4000万/年(不包括我国),以成为治疗2型糖尿病的重要药物。该类药物通过加强胰岛素对周围组织的作用,增加周围组织对葡萄糖的摄取,减少糖原异生从而减少肝糖输出,也可能有一定的减少肠道葡萄糖的吸收,故最适用于有胰岛素抵抗的病人和肥胖糖尿病人。其中二甲双胍(降糖片、美迪康、迪化糖锭、格华止),每片剂量250mg、500mg、850mg。特点是作用平和,副作用较小。苯乙双胍(降糖灵)每25mg,副作用较大,尤其是可引起高乳酸血症,但价格便宜。其代谢产物均无活性,90%从尿液排出。二甲双胍剂量应逐渐递增,初始剂量每日为500-800mg至日最大剂量为1500-2500mg。 肝、肾功能不全的患者,在服用较大剂量的双胍类降糖药,尤其服用降糖灵时,可出现肝、肾损害;降糖灵剂量大于每日100mg,老年、或者有心、肺、肝、肾疾病患者及缺氧者,容易发生乳酸性酸中毒。此为双胍类最重要并发症,降糖灵因其发生率高而在欧、美被停用。二甲双胍引起者明显减少,平均为每1000人/年0.03例,即100万人/年30例。死亡率高,约50%,即发生者一半人死亡。1.作用机理 双胍类药物降血糖的机理,至今未完全阐明,根据动物实验及临床观察大致有以下几种可能性。 (1)抑制肠吸收葡萄糖。口服降糖灵后可改善口服葡萄糖耐量,但对静脉葡萄糖耐量试验无影响,且口服后血浆胰岛素浓度不高,故非刺激胰岛素释放所致,可能是抑制肠对葡萄糖的吸收。 (2)增加周围组织利用葡萄糖。双胍类降糖药可增高肌细胞膜对葡萄糖的通透性,加强胰岛素与受体结合后进入细胞的作用。 (3)抑制肝糖异生,抑制肝糖输出。4 适应症 (1) 2型糖尿病患者,尤其为肥胖而不能通过饮食控制及运动治疗控制的高血糖患者首选。 (2) 2型糖尿病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后,血尿糖仍然控制不满意时,可加用双胍类降糖药。 (3) 1型和2型糖尿病人使用胰岛素治疗时,双胍类可与之合用,协助胰岛素的降糖作用,减少胰岛素用量,有时可使一些病情不稳定的病人病情趋于稳定。 (4)对采用较小剂量胰岛素(每日20U以下)治疗的病人,希采用口服药治疗,而对磺脲类有过敏反应或失效时可试用。 (5)对胰岛素抗药性病人,用双胍类可减少剂量或防止高血糖及酮症。(6)对2型糖尿病肥胖者可与磺脲类降糖药联合应用,以减轻体重。 (7)用于IGT的干预治疗。 4.禁忌症 (1)凡2型糖尿病轻症可用饮食控制的不用此类药;凡2型中重症或1型糖尿病人须用胰岛素治疗,不用此类药治疗。 (2)有酮症酸中毒及高渗昏迷、重度感染、创伤、高热、手术、妊娠、分娩、慢性胃肠病、肝肾病、心力衰竭、心肌梗塞、失血失水、慢性营养不良、消瘦、黄疸、慢性酸中毒、酒精中毒等患者不宜采用此类药治疗。 (3)使用胰岛素每日大于20U不宜用此类药。 (4)严重的糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、脑部并发症、周围动脉闭塞伴坏疽休克、充血性心力衰竭、慢性或急性病伴有缺氧者,及各种疾病引起尿糖增多并同时有酮尿时,亦不宜使用。欧洲各国已停止生产降糖灵。 5.双胍类降糖药的副作用 (1)胃肠道反应,如20%病人食欲下降、纳少、恶心、腹胀、腹泻、上腹不适等,若从小量开始,餐中或饭后服用,或同服胃舒平,氢氧化铝等药物可减少上述反应。 (2)大剂量双胍类降糖药可使尿中出现酮体,严重时出现乳酸性酸中毒。 6临床应用 双胍类降血糖药有苯乙双胍、二甲双胍两类,其降糖作用缓和,单独应用不发生低血糖反应。二甲双胍依生产厂家不同,组成成分和常用剂量略有区别。见下表。(1)降糖灵(苯乙双胍)。口服后易吸收,2~4小时达高峰,作用维持约4~6小时。服后约50% 从胃肠吸收,1/3在肝内苯环羟基化,后经尿排出,其余以原形经尿排出。每片25mg,一般剂量75~100mg/日,分2~4次服用。有肝肾疾病患者降血糖作用并不明显,但易导致乳酸性酸中毒,故不宜采用。 (2)降糖片(二甲双呱)。作用与降糖灵相同,但它对胃肠刺激较小,故胃肠道副反应较轻,且不像降糖灵那样容易发生乳酸中毒。每片0.25g,一般剂量为0.75~1.5g/日,分三次服。 (3)二甲双胍降血糖作用(空腹、餐后)及降HbA1c作用效果显著,剂量足够大时与磺脲类效果相近。单用和联合其他降糖药可降低空腹或随机血糖2~4mmol/L(20%-30%),降低HbA1c绝对值1%~2%。单独应用很少发生低血糖,联合应用时则可发生。双胍类降糖药品种和特点简表药名/商品名/英文名半衰期作用持续时间(h)常用剂量(mg/d)主 要 特 点苯乙双胍/降糖灵/phenformin2~44~625~75价格低廉。易发生胃肠道反应和乳酸性酸中毒。已基本停用。二甲双胍类/melformin1.7~4.54~6不刺激胰岛素释放,能增加胰岛素的敏感性。抑制肝糖异生和输出、肠道葡萄糖的吸收,降低餐后血糖。具有减肥、降脂、抗动脉硬化作用。不引起低血糖和乳酸性酸中毒。可有轻微、暂时的胃肠道反应。盐酸二甲双胍/melformin500~1500格华止/glucophage500~1700迪化糖锭diaformin500~1500立克糖/glucomine500~1500美迪康/metformin850~1750盐酸二甲双胍肠溶片/melformin500~1500 (4)二甲双胍不增高血胰岛素,可使之稍降低,不增加体重,反可稍降低,与磺脲类合用可减少体重的增加。 (5)二甲双胍可改善脂代谢,可不同程度降低甘油三脂、总胆固醇、游离脂肪酸。 (6)二甲双胍可降低纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物(PAI-1)。 (二)噻唑烷二酮类药 此类药物有如下几种:曲格列酮(troglitazone)、罗格列酮(rosiglitazone)、环格列酮(ciglitazone)、匹格列酮(pioglitazone)和euglitazone等。曲格列酮目前在国外已广泛应用于治疗胰岛素抵抗综合征。此类药物可直接降低胰岛素抵抗,减轻高血糖和高胰岛素血症患者的胰岛素抵抗,有如下优点:①对2型糖尿病和肥胖患者,能促进胰岛素刺激的葡萄糖利用。②空腹、餐后血糖、HbA1c都下降,单独应用作用略低于磺脲类、双胍类,HbA1c下降0.5%~1%。③没有胰岛素存在时,不具有降血糖的作用,在非糖尿病人群不引起低血糖。④并不影响胰岛素分泌,被称作为胰岛素增敏剂。⑤与磺脲类、双胍类合用时,能进一步改善2型糖尿病病人的血糖控制。与胰岛素合用可降低血糖,减少胰岛素用量。⑥能使糖耐量异常恢复正常,因此,可能具有延缓糖尿病发展的作用。⑦尿白蛋白排除量减少,对微血管有直接作用。 现将主要品种介绍如下:1.曲格列酮(troglitazone) (1)作用机理 被称为胰岛素增敏剂。它的主要作用是使体内(主要是肌肉和脂肪组织)胰岛素抵抗作用减弱或消失,从而使胰岛素发挥较大的作用。若体内胰岛素分泌减少(如1型糖尿病),单用曲格列酮则不起作用。曲格列酮有效地抑制肝糖异生,改善外周组织对胰岛素的敏感性,其结果使血循环中葡萄糖供应减少,且体内葡萄糖清除率增快,从而使血糖降低。随着血糖降低,胰岛β细胞分泌胰岛素减少,减轻胰岛β细胞的负担。此外,曲格列酮还有降低血脂 , 降血压和抗氧化的作用,从而改善胰岛素抵抗,降低血糖。 (2)临床应用 可单独或/和其他口服降糖药合用。常用剂量200~600mg/d。一般早餐时服400mg,一次即可。正在注射胰岛素的2型糖尿病患者,如用曲格列酮也有好处,在胰岛素剂量不变的情况下,宜从200mg/d开始。一般在加用曲格列酮后,胰岛素剂量可减少10%~25%。 (3)主要副作用及使用注意 1)服药后可出现血红蛋白,红细胞压积及中性粒细胞计数减少,但仍在正常范围内。血红蛋白降到正常以下者占5%,可能与用此药后血容量扩大,血液稀释有关。 2)服药后肝功能指标(AST、ALT及LDH)均可能升高,停药后可恢复。由于此药在肝中代谢分解,且其代谢产物主要从肝通过胆道至肠道,随粪便排出。有肝功能不全者,其代谢产物在血中水平可增到正常人的3~4倍,故对这类病人应该慎重使用。有专家提出,我国有较多无症状肝炎病人,用药尤其要慎重。国外曾经有用此药后发生严重肝脏损害而致死亡的病例报告。故美国食品和药物管理局(FDA)已停止临床使用,不准生产。 3)该药不宜用于妊娠糖尿病患者,哺乳者及儿童糖尿病者。2. 匹格列酮 (pioglitazone) 匹格列酮也是一种减轻胰岛素抵抗的有效制剂。对2型糖尿病患者每日服药1次,1次30mg,安全有效。能降低甘油三酯,提升高密度脂蛋白—胆固醇。与曲格列酮相比,此药几乎完全无肝脏毒性作用是其优点。此药可与磺脲类,二甲双胍类及胰岛素同用。3. 罗格列酮(rosiglitazone) (商品名avandia,文迪雅) 罗格列酮是一种新型,强效的噻唑烷二酮类口服降糖药物,通过与过氧化物酶增殖体激活受体γ(PPARγ)结合而起作用。改善胰岛β细胞功能,降低胰岛素抵抗,增强胰岛素刺激的葡萄糖摄取—贮存,减少肝糖原的异生,也减少甘油三酯分解为游离脂肪酸。该药引起低血糖的机率很低,几乎无肝肾毒性. 每日2次,剂量2~4mg,安全有效.可与其他降糖药合用。 三.α-葡萄糖苷酶抑制剂 α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖(拜糖苹)、伏格列波糖(倍欣)和米格列醇等,是近十年来才用于糖尿病的不同于磺脲类及双胍类的口服降血糖药,这类药在肠内吸收很少,能在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性,阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂,延缓糖类的吸收。 作用机理:主要降低餐后高血糖水平,作用较磺脲类及二甲双胍为强;有轻度降空腹血糖作用,不如磺脲类及二甲双胍显著,降HbA1c作用效果显著,程度较磺脲类及二甲双胍为轻,降低HbA1c绝对值0.5%~1%,国内报道降低HbA1c很满意,可能与碳水化合物摄入量较西方人为多有关。单独应用很少发生低血糖。同时缓解餐后高胰岛素血症。适应症:①可用于IGT的干预,目前数项国际性研究在进行中。②可用于2型糖尿病各个阶段。长期服用该类药物可以使餐后血糖及胰岛素水平下降,与双胍类和/或磺脲类药物联合应用有协同降糖作用。1型糖尿病患者在用胰岛素治疗同时加用该类药物,对改善血糖控制及减少胰岛素用量有明显效果。③根据UKPDS的经验,已用多种药物(磺脲类及二甲双胍等)糖代谢控制仍不佳者,加用阿卡波糖可使HbA1c下降0.5%。④可减轻慢性并发症。副作用:α-葡萄糖苷酶抑制剂大剂量(每日600mg),可引起转氨酶增高,不一定伴有症状,肝功能不良者慎用或不用。 服用初期可有腹胀、排气多等消化道症状,坚持服用或减少用量可减少此副作用。为了减轻胃肠道反应,剂量应缓慢递增(拜糖苹开始量为25-50mg,每天1次,顿服,并作个体化调整(每周增加50mg/d,直至50~100mg,每天三次)。
未经积极治疗的糖尿病患者预期寿命较正常人缩短5~10年。虽然过早出现的心血管疾病是致残、致死的最常见原因,但糖尿病引发的微血管病变也是原因之一。糖尿病是肾替代治疗(肾透析)最常见的原因,也是65岁以下人群失明的主要原因。此外,糖尿病还是非外伤性截肢的最常见原因。就现有的医学条件而言,这些恶性事件中的绝大多数可被预防、延迟或使其不良后果最小化。成人糖尿病血管并发症在于早预防、早期诊断、早治疗。糖尿病并发症的危害糖尿病并发症非常常见,给个人和社会带来了巨大的经济负担。并发症降低患者的生活质量,特别是同时出现微血管病变和大血管病变时。欧洲2型糖尿病的费用研究(CODE-2)汇总了8项研究资料,对7000名2型糖尿病患者的分析显示,72%的2型糖尿病患者至少有一种并发症,24%同时合并微血管病变和大血管病变。在6个月内,13%的患者住院治疗,平均住院23天。估计每位患者每年花费2834欧元(1934英镑或3585美元),这些费用的55%用于住院花费,只有7%用于胰岛素和口服降糖药。并发症的危险因素引起并发症的危险因素是多种多样的。肾病受遗传因素的影响很大,但目前还不明了。糖尿病病程、血糖控制、高血压是微血管病变的最主要危险因子,吸烟、高血压、血脂异常和蛋白尿是大血管病变的最主要危险因子。大血管病变血管病变引起的死亡在所有年龄组均可发生;绝经前妇女患糖尿病后失去了对大血管病的保护因素。患1型糖尿病的年青患者尤其多见,而2型糖尿病患者患心肌梗死和中风的风险比普通人高2~5倍。眼底病变世界卫生组织(WHO)估计,由于糖尿病眼底病变引起的失明占盲人的5%。有20年糖尿病病史的患者均有不同程度的眼底病变,但只有20%~50%导致视力受损。但在有些中心,有视力受损眼底病变的累计发生率正在下降。肾脏病变糖尿病患者近一半会发展成微量白蛋白尿,其中1/3进展为蛋白尿,1/3维持在微量白蛋白尿阶段,1/3逆转至正常。在有些种族中,微量白蛋白尿和蛋白尿更为常见。一旦出现临床蛋白尿,发展成为终末期肾病是不可避免的。在开始肾透析治疗的患者中,20%~50%为糖尿病患者。近年来,在欧洲糖尿病患者需要肾透析治疗的人数快速增加,这主要是由于2型糖尿病患者人数增加所造成的。神经病变糖尿病患者一生中有30%~50%发生慢性周围神经病变。10%~20%的患者有严重的症状。周围神经病变可导致足部溃疡和远端肢体的截肢。阴茎勃起功能障碍在50岁以上的男性糖尿病患者可达到50%(非糖尿病男性为15%~20%)。其他神经病变少见,但对生活质量和预期寿命有重要影响。预防并发症血糖对1型糖尿病患者的血糖控制和并发症试验(DCCT)和对2型糖尿病患者的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)显示,糖化血红蛋白水平愈低,微血管并发症的风险也愈低。在对DCCT研究人群8年的开放性随访研究中,强化组和常规组的糖化血红蛋白值是相似的。虽然如此,先前曾在强化组的患者较少出现微血管并发症。因此,一段时间内血糖控制良好可在较长时间内降低并发症的风险,这一现象被称为“代谢记忆”。血糖控制和心血管疾病的联系虽不紧密,但仍然是重要的。UKPDS发现,糖化血红蛋白每下降1%可减少心肌梗死的风险14%。在DCCT的长期随访中,强化组心血管事件的危险性下降42%。血压在UKPDS中,严格控制血压(144/82比154/87mmHg)能减少微血管事件37%。收缩压下降10mmHg能减少微血管事件13%和心肌梗死11%。其他的研究也显示,在糖尿病患者中降低血压所减少的风险与非糖尿患者群是同样的。所以,对糖尿病患者降低血压绝对益处更大。有效控制血压比在开始降压时药物的选择更为重要。理想的血压控制目标是<130/80mmHg。这一目标较难达到,常需要至少3种降压药物联合使用。降压药应该选择每日1次、24小时均能有效降压。Cochrane的综述表明,血管紧张素转换酶抑制剂是预防微量白蛋白尿和糖尿病肾病最好的药物。但近来一篇荟萃分析并不支持这一结论。血脂已有2项安慰剂对照试验显示:对无心血管疾病临床表现的2型糖尿病患者,用他汀类药物治疗可减少主要心血管事件风险37%。因此,40岁以上的糖尿病患者应予以他汀类药物治疗。虽然年轻患者10年内患心血管疾病的风险相对较低,但是,在一生中仍存在高风险。他汀类药物应该用于高危人群。贝特类药物的作用还不明确。在近来的一项大型随机对照试验中,非诺贝特并没有减少2型糖尿病一级冠脉事件的风险。虽然缺乏有力的证据,但在控制血糖和低密度脂蛋白胆固醇的情况下,如果使用他汀类治疗后甘油三酯>2.3mmol/L,应该考虑加用贝特类。吸烟患者必须戒烟,以减少心血管疾病的风险和微血管并发症的可能风险。阿斯匹林虽然没有对糖尿病患者使用阿斯匹林进行心血管疾病一级预防的研究,但通常推荐使用低剂量阿斯匹林,即使是无明显心血管疾病的糖尿病患者。发现和筛查并发症必须早期诊断并发症,及时干预或延缓并发症发展至终末期。每年进行一次全身的系统筛查是最有价值的方法。大血管疾病应降低检查对象的入选标准,有心绞痛或跛行者要接受大血管疾病的筛查。常规运动耐量测试或负荷后超声心动图试验不被推荐使用。12导联静息心电图虽然可以提供有用的基础资料,但敏感性和特异性低。眼底疾病应该测量矫正视力和评估视网膜病变。视网膜照相是最好的方法,一般需要散瞳,由专业医务人员进行分析,并要注意视网膜照相的敏感性和特异性。必须有质量保证体系,在社区可以使用静态的或移动的照相机筛查,在当地或远程中心阅读视网膜图像。肾脏疾病应测量尿白蛋白和血浆肌酐。阳性尿标本至少应重复2次。白蛋白排泄的时间变化趋势是十分重要的。估算的肾小球滤过率能较血肌酐更好地反映肾小球的滤过情况。在英国,各实验室目前已开展了自动评估,建立了计算机网络。表2显示了用估算的肾小球滤过率为基础的肾病分级。神经病变和周围动脉疾病糖尿病足的4个危险因素(畸形、神经病变、缺血和感染)所需进行的检查。也应检查阴茎勃起功能,但自主功能测试并不需常规进行。早期治疗严格控制血糖和血压可以减少已有糖尿病视网膜病变的患者发展到视力下降和肾病的危险。控制血糖对肾病进展的影响还不很肯定。控制血压和血脂特别重要。心血管疾病患者出现症状表明可能存在血管疾病,特别是缺血性心脏病。在血管疾病的二级预防中,使用他汀类治疗的绝对益处在糖尿病患者中更大。视网膜病变应经常进行视网膜检查,当出现视力下降时应转诊至眼科治疗。肾病所有患者应予以一种长效的、每日1次的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂,逐渐加量至最大推荐量或耐受量。应联合使用其他降压药使血压达到控制目标。虽然一些指南缺乏证据,但仍然对有蛋白尿或估算的肾小球滤过率小于60ml/分/1.73m2的患者推荐将血压控制在125/75mmHg。联合使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂或加用醛固酮拮抗剂可在短时间内进一步减少尿蛋白,降低血压。但是其长期益处还不确定。方框6列举了转移肾病科的指征。神经病变和周围动脉疾病对于有足部溃疡或坏疽高风险的患者应进行足部护理教育。采用预防性足部护理和特制的鞋,可减少30%~50%的截肢。应及早将有溃疡的患者转诊给专业多学科康复综合小组进行治疗。对阴茎勃起功能障碍的患者也应予以帮助和指导。需排除其他原因所致的勃起功能障碍(测量泌乳素、促卵泡素、黄体素、睾酮和性激素综合球蛋白)。口服磷酸二脂酶-5抑制剂对60%的糖尿病男性有效。此外,还可使用舌下阿朴吗啡、尿道内药物、海绵体内药物、真空装置和阴茎修复术。多因素治疗的重要性一项对2型糖尿病、微量白蛋白尿、高血压患者的小型随机对照试验显示,对糖尿病采用有序的多方治疗十分重要。强化治疗组在专家指导下接受了生活方式建议,并服用阿司匹林、ACEI,严格控制血糖、血压和血脂。常规组接受初级医疗机构的治疗。8年后,强化组患微血管病变和大血管病变的风险下降了40%~60%。糖尿病慢性血管并发症微血管并发症视网膜病变肾病神经病变大血管并发症脑血管病缺血性心脏病周围动脉疾病糖尿病大血管疾病大血管疾病是1型和2型糖尿病主要的死亡原因在所有年龄组,特别是年轻人中死亡较多绝经前妇女丧失了对大血管疾病的保护病变弥漫、远端多见和影响多支血管溶栓后的再次阻塞率和再次感染率高血管成形术后再狭窄率高,药物洗脱支架可能有用冠状动脉旁路移植5年存活率低于非糖尿病患者糖尿病神经病变周围神经病变末梢对称性感觉运动神经病变股神经病变(肌萎缩)单一神经病变(视觉或躯干)压迫性麻痹(正中、尺骨或外侧腘部)自主神经病变体位性低血压膀胱功能障碍胃轻瘫便秘或腹泻,或二者兼有味觉性出汗(进食后前额、面部、头皮和颈部出汗)勃起功能障碍预防并发症控制血糖;尽可能降低糖化血红蛋白(避免不适当的低血糖)—使用胰岛素者的目标<7.0%,未使用胰岛素者的目标<6.5%血压:尽可能降低血压(避免体位性低血压)—目标为<130/80mmHg,有蛋白尿、肾小球滤过率时<60ml/min/1.73m2或有心血管疾病时目标为<125/75mmHg血脂40岁以上患者应予以他汀药物治疗40岁以下有微血管并发症或大血管并发症、高血压、代谢综合征或明确的心血管疾病家族史者,应予以他汀药物治疗总胆固醇<4.5mmol/L低密度脂蛋白胆固醇<2.5mmol/L如甘油三酯>2.3mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇<2.5mmol/L,应予以贝特类物治疗阿司匹林:所有40岁以上患者均应予以阿司匹林治疗吸烟:应鼓励患者戒烟生活方式:鼓励患者锻炼,健康饮食,必要时减轻体重对周围神经病变和周围动脉疾病的筛查了解周围神经病变和周围动脉疾病的有关症状询问足部溃疡或截肢的病史询问进行足部自我护理的困难检查足部畸形、神经病变、缺血和感染用10g单丝或128Hz音叉检查神经病变,用无创针做痛感检查测量足背动脉和胫后足动脉搏动、测量多普勒踝肱压比,评价动脉循环:转诊肾病科的指征肾小球滤过率<45ml/min/1.73m2(如果可能<60ml/min/1.73m2)或血肌酐>150mol/L估算的肾小球滤过率(每年下降超过20%)出现肾病综合征诊断不明血压不能控制血红蛋白<100g/L,但其他原因被除外骨代谢异常糖尿病并发症的危险因素和标志物因素微血管病变大血管病变不能改变的遗传(易感性或保护性)++++种族++糖尿病病史++可改变的或潜在可改变的血糖+++血压++++血脂+++吸烟+++体质指数或腰臀比++其他微血管并发症++心血管并发症++社交脱离++新危险标记物炎症标记物(如C反应蛋白)++内皮功能障碍标记物(如von Willebrand因子)+++:中度危险因子或标记物;++:强危险因子或标记物.慢性肾病分类分期定义1.有其他肾脏疾病的证据,肾小球滤过率正常(>90ml/min/1.73m2)*2.轻度损害:有其他肾脏疾病的证据,肾小球滤过率60~90 ml/min/1.73m2)*3.中度损害:肾小球滤过率30~59ml/min/1.73m24.严重损害:肾小球滤过率15~29ml/min/1.73m25.肾功能衰竭:肾小球滤过率<15ml/min/1.73m2或透析*肾脏疾病其他证据:微量白蛋白尿、持续蛋白尿、除外其他原因的持续血尿、超声提示肾脏结构异常或活检确定小球性肾炎糖尿病视网膜病变患者需转诊眼科的情况问题应看眼科医生的时间突然视力丧失当天视网膜剥离当天新血管形成2周玻璃体或视网膜前出血2周虹膜发红2周硬性渗出物在1个视神经凹直径12周黄斑水肿12周无法解释的视网膜发现物12周严重的非增生性疾病12周多因素干预的益处并发症危害比(95%可信区间)心血管疾病0.47(0.24~0.73)肾病0.39(0.17~0.87)视网膜病变0.42(0.21~0.86)自主神经病变0.37(0.18~0.79)
大多数糖尿病患者都会经常检测空腹和餐后2小时的血糖水平,也经常会产生这样疑问:到底是空腹血糖重要,还是餐后2小时血糖更重要?专家的回答是:两者都很重要。但是对于2型糖尿病患者来讲,餐后血糖对于预防糖尿病大血管和微血管合并症的发生有着更重要的作用。心血管并发症是2型糖尿病最多见、花费最多的疾病。 “国际PGR研究小组”的国际性组织(即国际餐后血糖控制研究小组)研究表明,作为糖尿病控制的一个重要标志,餐后血糖控制在糖尿病管理中成为愈来愈重要的一个方面。医学界对于餐后血糖测量所做的大量研究和日渐浓厚的兴趣表明,它不仅是关于血糖浓度更加准确的测量指标,同时餐后血糖值升高也是心血管发病的征兆。有可靠数据显示,糖尿病病人患上心血管病的可能性是普通人的2-4倍。并且,那些患有糖尿病的人死于心血管疾病的危险是非糖尿病人的3倍。 根据大规模的临床研究,发现餐后血糖比空腹血糖能够更好地反映血糖控制水平。同时,餐后高血糖与糖尿病的心血管合并症有着密切的相关性,也就是说,餐后血糖越高,越易导致血栓形成,发生心绞痛、心肌梗死和中风的机会就越高。随着餐后血糖的增高,总的冠心病发生率和致死性冠心病发生率也逐渐增高。餐后血糖越高,糖尿病微量蛋白尿和糖尿病视网膜病变的发生率也越高。餐后高血糖可影响到认知功能,降低了大脑对信息的处理能力,降低记忆力和注意力。另外一方面,餐后高血糖还可导致情绪的改变,会使人感到精力不足、抑郁等。所以,餐后血糖高的患者在口服药物方面可以选择一些促胰岛素分泌剂类药物,如磺尿类或诺和龙之类的药物,以便针对性治疗。 总之,对于糖尿病患者而言,常规监测空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白非常重要,应该长期将各项血糖值都保持在良好的水平。良好的血糖控制不仅可以预防糖尿病大血管病变,如心绞痛、心肌梗死和中风,还可以预防糖尿病微血管病变,如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。所以,只要能够很好地控制饮食、适当运动、按时服药、定期复查,糖尿病患者就可以非常有效地控制好血糖,并且预防和延缓合并症的发生与发展。知识键链何谓餐后血糖? 餐后血糖通常指餐后2小时的血糖。与空腹血糖相比,餐后血糖更能有效地预示糖耐量递减向糖尿病进展的过程。正常人在进餐后血糖升高会迅速刺激胰岛素的分泌,抑制肝糖的输出,增加外周组织(肌肉和脂肪)对葡萄糖的利用,并将葡萄糖变成糖原和脂肪储存在肌肉组织中。与此同时,一些升高血糖的激素,如胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素以及生长激素的分泌受到抑制使肝糖原分解及肝葡萄糖输出减少。两者作用,使进食后的血糖逐渐恢复到餐后水平,从而使血糖保持在4.4mmol/L~7.8mmol/L的范围内。糖尿病发生后,由于胰岛B细胞功能减退,分泌的胰岛素越来越少,不能将餐后血中过多糖利用到组织细胞中去,呈现餐后高血糖。餐后高血糖的常见原因有哪些?1.餐后高血糖与糖尿病本身有关。尿病病人由于早相胰岛素分泌受损,胰岛素高峰延迟,餐后血糖往往明显升高,如果病人合并有严重的胰岛素抵抗,则餐后高血糖会持续很长时间。2.餐后血糖高与病人对餐后血糖的忽视有关。大多数糖尿病病人在监测血糖时,往往只重视空腹血糖,很少监测餐后血糖,只要空腹血糖达标,就认为万事大吉,无须调整药物的用量;由于缺乏对餐后血糖的监控,也就很少有针对餐后高血糖而采取的一系列措施,如控制饮食、运动或使用降低餐后血糖的药物等等,从而导致一旦医生要求检查餐后血糖,往往就发现自己的血糖高得惊人,糖化血红蛋白也明显升高。3.餐后高血糖也与病人的饮食有关。一天中的餐后血糖以早餐和午餐后血糖升高明显,这除了与早晨对抗胰岛素的激素分泌较多,肝脏产生大量的葡萄糖有关外,可能还与病人早餐的质、量、烹调方法有关。有些病人早餐喜欢吃稀饭,由于稀饭加热的时间较长,淀粉容易在水中溶解,进食后能广泛与消化液接触而易吸收。另外,稀饭呈半流状态,进食后胃的排空时间比较短,故早餐吃稀饭比吃干饭更易于升高餐后血糖。 4.餐后血糖过高与病人用药不当有关。一部分2型糖尿病病人,有明显的肥胖及胰岛素抵抗,但一直都在使用长效的胰岛素促泌剂如优降糖等药,这类药物由于起效时间较长,不能很好的改善糖尿病的早相胰岛素分泌,减轻胰岛素抵抗,故往往很难控制餐后血糖。此外,部分病人在使用胰岛素时,主要是用中、长效的胰岛素,而不是结合用起效快的短效或超短效的胰岛素,故餐后血糖也容易偏高。如何来控制餐后高血糖? 1.要严格控制饮食。注意每一餐的质、量和烹调方法,坚持吃以干饭为主的早餐,如果早餐不习惯吃干饭,可以选择“十谷米”煮粥,即糙米、黑糯米、小米、荞麦、芡实、燕麦、莲子、麦片和红薏仁等分量混合而成,若想口感好些,可加龙眼、葡萄干等。用此粗粮煮粥,能有饱腹感、肠胃吸收时间长,能保持血糖的稳定。 2. 坚持餐后适当运动。饭后适当运动,可以消耗体内的热量,辅助降低餐后高血糖。一般建议在餐后半小时开始运动,可选择有氧运动形式,如慢跑、快步走等,运动强度不宜过大,时间掌握在30-45分钟。建议不要做激烈的无氧运动,后者可刺激交感神经兴奋,反而会升高血糖。 3.重视对餐后血糖的监测。在确诊患有2型糖尿病之后,不仅需要经常性地检查空腹血糖和尿糖,更应不怕麻烦地监测餐后血糖。对于2型糖尿病患者,病情不稳定时每天检查血糖,病情稳定时每周至少一次空腹及餐后2h血糖,每月至少1次全天空腹、三餐后2h、睡前血糖;同时,糖化血红蛋白(HbA.C)这一指标能把餐后血糖的控制情况反映在内,因此在日常监测时也应注意。所以在考虑您糖尿病控制得如何的时候,要充分注意血糖的总体控制情况,而不能片面地只重视空腹血糖,也不能片面地认空腹血糖控制好了就行了。4.使用能改善第一时相胰岛素分泌的药物。如非磺脲类促胰岛素分泌剂如瑞格列奈、那格列奈,速效胰岛素类似物如诺和锐等药物,这类药物能有效的改善早相胰岛素分泌,在促进胰岛素分泌时具有剂量依赖和血糖浓度依赖的双重效应,由于其代谢快,低血糖的发生也大大降低,具有很好的安全性。最新开发的胰高血糖素样肽-1(GLP-1)由于具有显著改善第一时相胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放的作用,也能显著地改善2型糖尿病的血糖控制。此外,在众多抗糖尿病药物中,α-糖苷酶抑制剂由于通过竞争性抑制小肠绒毛上的α-糖苷酶而延缓餐后碳水化合物的吸,也是一个很好的控制餐后高血糖的药物。
诊断提前,得病时可以无症状;防微杜渐,提倡早诊断早治疗初诊住院,系统评估综合治疗;定期检查,了解病情强化控制药物治疗,最佳方案是个体化;保护胰腺,不要拒绝打胰岛素饮食治疗,平衡膳食三个固定;运动疗法,量力而行持之以恒中医疗法,正确选择避免盲从;陶情冶性,花鸟虫鱼心旷神怡初诊糖尿病,几多担心几多忧?文/倪青 中国中医科学院广安门医院内分泌科主任张工程师感到很困惑:平时生活很注意,身体也无任何不适,57岁的他过两年就该退休了,今年春季单位体检却被确诊为2型糖尿病。老张这懊恼呀,人常说糖尿病人不是“三多(多食、多饮、多尿)一少(消瘦)”嘛,为啥我没有任何症状,体重10余年无变化,近3年体检血糖、尿糖都“正常”,今年一下子就查出糖尿病了?体检医生慎重其事地对我饮食、运动等等教育了半天,糖尿病是很危险的病吗?……一向善于思考的张工程师,一脑门问题。类似张工程师的情况在初诊糖尿病人中很多,本文集中介绍相关知识,供广大初诊糖尿病患者和需要了解糖尿病防治知识的患者和家属参考。一、诊断提前,得病时可以无症状由于医疗技术的进步,体格检查和快速血糖仪的普及,2型糖尿病的诊断比过去提前了。2型糖尿病人,特别是老年患病的2型糖尿病人, 比如文前提到的张工程师,诊断时可以没有任何症状。一般多在体检时,或在患其他疾病检查时被发现。在正常人在肾小球滤液中含一定量的葡萄糖,但绝大部分被肾小管重吸收到血液中,故正常人尿中只含极微量葡萄糖,一般常规检查测不出来,所以尿糖定性是阴性。因肾小管吸收葡萄糖的能力有一定限度。当血糖超过这一限度时,肾小球滤液中就有部分葡萄糖不能被吸收,而随尿排出产生糖尿。正常人血糖超过8.9~10.0mmol/L时可查出尿糖,这一血糖水平则称为肾糖阈值即肾糖阈。在老年人及糖尿病肾病患者往往血糖超过10.0mmol/L,甚至11.1~16.7mmol/L 时,却不出现糖尿,这是肾糖阈升高所致,相反在妊娠期或肾性糖尿患者,血糖低于8.9mmol/L,却出现糖尿,这是肾糖阈降低所致。老年人由于肾排糖阈值增高的关系,即使血糖很高时也没有糖尿,故有的没有多饮、多尿及多食的症状,常于得糖尿病多年后才被发现。也有的患者不是没有症状,只是一些症状被忽视了。如患者家属及患者自己认为多食就是食欲好,是身体健康的标志。他们常常因为一些糖尿病的并发症如视力减退、皮肤瘙痒、疖、痈、水肿、蛋白尿、足部溃疡、阳痿、牙周炎等到医院看病而进行检查时,发现有糖尿及高血糖而被确诊。甚至有相当多的病例被误诊。二、防微杜渐,提倡早诊断早治疗我国著名糖尿病专家、中国工程院院士想坤三教授在《中国2型糖尿病防治指南》序中介绍:80年代初我国糖尿病患病率为1%,2002年增到2.6%。目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右。也就是说每12个成人中就有一人患糖尿病。我国目前至少有糖尿病患者2600万,还有相近数量的已有血糖增高但尚未达糖尿病诊断界标的候补者。按国际糖尿病联盟(IDF)的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,也就是说每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人。《中国2型糖尿病防治指南》专家共同认为糖尿病患病率的急剧增加可能有多种原因。首先是遗传因素,中国人可能为糖尿病的易感人群,富裕国家华人患病率在 10% 以上,明显高于当地的白种人,提示这种可能性的存在。其次是环境因素,由于我国经济的迅速发展,生活水平提高引起膳食结构改变,膳食中热量、蛋白质、脂肪的来源从以植物为主转向以动物为主,总热量过剩,同时生活模式不健康不科学,包括对糖尿病的无知、热量摄取过多和体力活动减少导致肥胖。另外社会老龄化也是重要原因,我国男性预期寿命已达71岁,女性达74岁,而2型糖尿病是一种年龄相关性疾病,年龄越大,患病率越高。这些因素共同导致了糖尿病的发病率的增加。糖尿病危害巨大,我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平,每年约有2.5万人因糖尿病而失明,10万人左右死于糖尿病。我国糖尿病慢性并发症患者中,合并有高血压、心脑血管病、眼及肾病变者均占1/3左右,有神经病变者占半数以上。尤其心血管并发症的致残率和致死率最高、危害最大。对糖尿病并发症的防止策略上,我国政府和学术组织提倡早预防、早诊断、早治疗。有下列情况之一的人,应按时检测血尿糖,警惕糖尿病:①有糖尿病家族史,而且年龄在40岁以上;②40岁以上的肥胖者,尤其体重超过标准体重的20%者;③毛囊炎、疖肿、痈等皮肤感染反复不愈;④有巨大儿分娩史的女性;⑤反复外阴瘙痒及泌尿系感染者;⑥近期体重下降,原因不明者;⑦经常发生反应性低血糖者;⑧视力下降者;⑨多次流产、死胎、羊水过多者;⑩原因不明的体表溃疡患者。注意糖尿病早期并发症的蛛丝马迹提前诊断,以防传变:①早期糖尿病肾病:III期可出现轻度血压增高。出现持续性微量白蛋白尿(UAER持续在20~200μg/min或30~300mg/d)为此期标志,但是尿常规化验蛋白仍阴性。②早期糖尿病视网膜病变:早期自觉视物模糊或有飞蝇征。③早期糖尿病周围神经病变:四肢远端有本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常,有共济失调、走路不稳如踩棉花样,四肢远端有蚁行感,或手套、袜套样感觉,也可伴深部钝痛与痉挛样痛。手指、足趾间小肌群萎缩无力。④早期糖尿病心脏病:临床表现常为慢性稳定型心绞痛,具有以下症状两项可诊断:a.胸部不适有绞痛、紧缩、压迫或沉重感,并非刀割或针刺样痛;b.胸骨后痛可放射到颈、上腹或左肩臂;c.胸痛持续时间几分钟;d.胸痛以劳累或情绪激动常为诱因;e.胸痛休息或舌下含服硝酸甘油片30秒至数分钟内缓解。⑤早期糖尿病脑血管病:首发症状多为起床时某一肢体乏力,自主活动受限,肌力下降。可能在较短的时间内有明显缓解。a.脑缺血:清晨血糖高,血液浓缩,而且早晨血压也经常偏高,好发于上午4时~9时之间。b.脑出血:剧烈运动,酗酒,情绪激动后头痛急剧。经常有头痛。 三、初诊住院,系统评估综合治疗住院是迅速控制、系统评估病情,制定综合治疗方案的最佳途径。初诊糖尿病病友,最好住院治疗。其目的有两方面:①就患者而言,住院可以全面获取糖尿病防治知识。通过医生、护士、营养师的讲解、带教,患者通过有限的住院时间,学会饮食控制、运动疗法、血糖等代谢指标控制,了解糖尿病及其并发症的防治知识。②对糖尿病医生而言,通过住院全面、有目的的检查,可以全面评估初诊患者的胰岛功能、代谢水平,及时发现并发症的危险因素或并发症的早期诊断早期治疗。糖尿病是一种代谢紊乱综合征,可以导致心、脑、肾、眼、神经等多脏器损害。因此,到医院看糖尿病,除了明确诊断以外,还应进一步明确是否合并高血压、高血脂、肥胖以及其他代谢紊乱,有无糖尿病引起的各种急、慢性并发症,病情严重程度究竟如何。把这些问题都查清楚了,也就达到了我们看病的目的,同时,也为今后的系统治疗提供了全面的依据。如有以下情况必需住院治疗:①糖尿病合并急性代谢并发症,如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸酸中毒。②糖尿病合并严重慢性并发症,如糖尿症足、糖尿病肾病并肾功能不全等。③糖尿病合并严重感染。④糖尿病合并妊娠和分娩;⑤糖尿病伴严重应激情况,如心肌梗死、脑卒中等。⑥糖尿病伴严重外伤或其他疾病需实施较大手术。四、定期检查,了解病情强化控制检查是为了更好地控制病情,确定个体化的治疗目标。初诊时首先应该进行以下体格检查和化验检查:①体格检查:身高、体重、体重指数(BMI)、腰围、血压和足背动脉搏动。②化验检查:空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规、肝功能和肾功能。③特殊检查:眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许,应检测尿微量白蛋白。制定最初需要达到的目标及应该采取的措施:建议患者进行适当的体力运动,制定饮食方案,减轻体重并要求在规定的时间内达到一定的目标。建议患者戒烟,进行自我血糖监测,并做好纪录。医生随诊时,查看糖尿病记录手册,分析化验结果包括空腹和餐后血糖、HbA1c、讨论饮食及运动方案的实施情况。确定下一步要达到的目标和下一步的治疗方案。患病时,为了系统了解病情变化及合并症/并发症情况,根据糖尿病专家建议,可选做下列一些检查:与诊断、分型有关的检查:(1) 血糖:空腹和餐后2 小时血糖。空腹血糖≥7. 0mmol/ l (126mg/ dl) 和/ 或餐后2 小时血糖≥11. 1mmol/ l (200mg/ dl) ,即可诊断为糖尿病。(2) 口服葡萄糖耐量试验(OGTT 试验):是诊断“糖调节受损”和糖尿病的重要检查。(3) 胰岛功能:包括胰岛素释放试验( IRT) 和C 肽释放试验(CPRT) 。用于了解胰岛功能的衰竭程度,帮助判断糖尿病的临床分型。反应血糖平均控制水平的检查:(1) 糖化血红蛋白(HbA1c) ,正常值为4 %~6 %,反映近2~3 个月内的总体血糖水平。(2) 糖化血清蛋白( GSP):是血浆中的白蛋白与葡萄糖结合而成,可反映近2~3 周内总的血糖水平。与代谢紊乱及并发症有关的检查:(1) 尿常规:包括尿糖、尿酮体、尿蛋白、白细胞等指标,间接反映血糖水平和并发症情况。(2) 血脂:糖尿病病人往往同时合并脂代谢紊乱,应根据检验结果,合理选用调脂药物,纠正脂代谢异常。(3) 血压、血黏度:高血压、高血脂、高血黏、高血糖是糖尿病患者的四大隐形“杀手”,初诊时就必须注意。并发症/合并症相关检查:①体重指数(BMI)。可作为计算每日摄入热量指导临床选药的参考。②肝、肾功能。了解疾病,指导安全用药。③眼科检查。以便早期发现糖尿病视网膜病变。④神经科检查。早期发现糖尿病性周围神经病变。⑤心电图、心脏彩超。了解有无冠心病及心功能不全。⑥下肢血管超声及造影。了解是否有下肢动脉硬化或狭窄。⑦胸片。明确是否同时合并肺结核或肺部感染。⑧骨密度检查。了解有无骨质疏松。确诊糖尿病后,为了监测病情变化,根据《中国2型糖尿病防治指南》建议,应这样安排检查频率:①每次就诊必须测量血糖(空腹及餐后)、体重、血压、糖化血红蛋白、尿常规。②每季度检查眼(视力和眼底)、足(足背动脉搏动、神经病变)、体重、血压、糖化血红蛋白、尿常规。③每年检查眼、足、体重及体重指数、血压、糖化血红蛋白、尿常规、尿白蛋白、血脂(胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯)、肌酐/尿素氮、肝功能、心电图。若条件允许,应检测尿微量白蛋白。(未完待续)
糖尿病人歌谣倪青血压皮肤天天查,每日必须测血糖。餐后坚持漫步走,一周至少一身汗。饮食均匀看热量,蔬菜水果巧搭配。低盐少油杂食好,忌口针对并发症。血酯体重定期测,控制达标是关键。勿信虚拟小广告,根治断药是骗人。每月必须看医生,每年定期做体检。病友朋友多联谊,心旷神怡享天年。(2009国际糖尿病日)